Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Fakultas :

Program Studi :

Alamat :

No. Hp. / WA :

Nama Orang Tua / Wali :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan izin dari orang tua/wali dan akan sungguh-
sungguh mengikuti Pengenalan Budaya Akademik dan Kemahasiswaan (PBAK), mengikuti proses
perkuliahan, serta menaati segala peraturan yang berlaku pada Institut Agama Islam Negeri Bone.
Apabila dikemudian hari saya melakukan tindakan melawan hukum, maka saya siap diberikan sanksi
sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun.

Watampone, Agustus 2022

Mengetahui Orang tua/Wali, Peserta PBAK,