SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat :
Perguruan Tinggi : Universitas Andalas
Prog. Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Semester :3
No HP :
Email :
Nama Bank/No.Rek Bank : Bank Nagari/

Dengan ini menyatakan bahwa semua persyaratan yang saya serahkan adalah benar sesuai
kondisi yang sebenarnya dan telah sesuai dengan persyaratan yang tertuang dalam Peraturan
Walikota Sawahlunto Nomor 3 Tahun 2020 tentang Pemberian Penghargaan Kepada Siswa
dan Mahasiswa Berprestasi Bidang Akademis.
Apabila dikemudian hari, di dalam berkas permohonan yang saya ajukan ternyata ditemukan
sesuatu hal yang tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya wajib
mengembalikan penghargaan yang telah saya terima ke kas daerah Pemerintah Kota
Sawahlunto dan bersedia mempertanggungjawabkannya di depan hukum sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Sawahlunto, 18 Agustus 2020

Mengetahui, Hormat Saya,

Orang Tua/Wali Pemohon