SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan horrmat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agma :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Nomor Telp/Handpone:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Telarang, Narkotika, Zat adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan ini saya buat
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

2022

( )
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan horrmat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agma :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Nomor Telp/Handpone:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

bekerja/bertugas Pemerintahan Provinsi Jabar dan tidak akan mengajukan pindah dengan
alasan apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

2022

( )