SURAT PERNYATAAN MERUPAKAN ANGGOTA KELUARGA PERTAMA YANG

MENDAPATKAN GELAR SARJANA DAN MENGEJAR GELAR MAGISTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
No handphone :
Nama orang tua / wali :
Alamat orang tua / wali :
No handphone :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya merupakan anggota keluarga
pertama dalam keluarga saya yang mendapatkan gelar Sarjana (S1) dan juga merupakan
anggota pertama dalam keluarga saya yang mengejar gelar Magister (S2).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pihak LPDP, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Cirebon, 01 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

…………………………..