Nama : No. KTP : Tempat, tanggal lahir : Pekerjaan : No. Telepon : Alamat :
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :
Nama : Tempat, tanggal lahir : Asal sekolah : Alamat :
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja di PT. Gajah Angkasa Perkasa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.