PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KEMBANGBAHU
DESA DUMPIAGUNG
RT 003 RW 004 DUSUN DURI

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……/……../…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 003 RW 004 Dusun Duri Desa
Dumpiagung Kecamatan Kembangbahu Kabupaten Lamongan menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ...............................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/pengantar ini dibuat untuk
keperluan……………………………………………………………………………………………
……………………………………………dan berlaku mulai ……………………………………
sampai dengan ……………………………………..

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan
benar dan penuh tanggung jawab.

Dumpiagung, …………………..20….
Ketua RT 003 RW 004

KUSNO