PERNYATAAN PENCABUTAN KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Pendidikan :

Dengan ini menyatakan mencabut surat kuasa khusus tertanggal

…………yang diberikan kepada Advokat & Konsultan Hukum pada Kantor
Hukum “…………….”, yakni:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Warga Negara :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Pendidikan :

Bahwa, dengan adanya pencabutan surat kuasa khusus tertanggal

……………….tersebut, maka para pihak (Pemberi dan atau Penerima Kuasa)
tidak lagi terikat dalam pemberian kuasa, sehingga tidak lagi memiliki hak
dan kewajiban hukum yang layaknya dijalankan oleh Pemberi Kuasa
maupun Penerima Kuasa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa

adanya paksaan dari pihak manapun.

Nabire , ………2021
YANG MENYATAKAN

Materai
Rp.10.000
……………………………..