SURAT KUASA KHUSUS

Surat kuasa ini dibuat di Denpasar, pada hari Jumat, tanggal 08 Desember 2023, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama :x
Tempat / Tgl. Lahir :x
Umur :x
Jenis Kelamin :x
Agama :x
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan :x
No. KTP :x
Alamat : x.
Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”;
Dalam hal ini memberikan kuasa kepada:

Nama :x
Tempat / Tgl. Lahir :x
Umur :x
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :x
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan :x
No. KTP :x
Alamat :x
Selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”.

----------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mendaftarkan HAK KEKAYAAN
INTELEKTUAL (HAKI) pemberi kuasa yang berupa x , serta melakukan segala
tindakan hukum lainnya yang penting dan berguna demi tercapainya maksud dan
tujuan pemberian kuasa ini;

Selanjutnya penerima kuasa diberikan kuasa untuk mendampingi dan/atau mewakili

pemberi kuasa serta memberi bantuan hukum dalam melaksanakan pendaftaran Hak
Kekayaan Intelektual sampai terwujudnya pemberian kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana disebutkan pada
bagian awal surat kuasa ini.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,