A.

FREKUENSI MAKAN

Berikan tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d sesuai dengan jawabban

anda.Isilah berdasarkan kegiatan yang anda lakukan dalam sehari-hari.

1. Berapa kali anda makan dalam satu hari?

a. > 3 kali c. < 2 kali

b. 2-3 kali d. tidak tentu

2. Apakah anda makan secara teratur?

a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal)

b. Ya, kalau ada kegiatan (sekolah, kuliah, kerja)

c. Ya, tetapi jarang

d. Tidak, hanya makan jika terasa lapar

3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan tambahan/snack

(misalnya: susu, biscuit, roti, buah, jajanan, dll)?

a. Ya, rutin setiap hari

b. Ya, kadang-kadang

c. Ya, kalau hanya ada kegiatan/ sedang sibuk

d. Tidak pernah

4. Apakah anda sedang/pernah menjalani diet atau usaha menurunkan

berat badan?

a. Tidak, saya tetap makan sesuai kebiasaan saya setiap hari.

b. Ya, kadang-kadang membatasi konsumsi makanan tertentu

(misalnya: nasi, daging, susu,, dll) untuk berdiet.

c. Ya, saya kadang-kadang menghindari makan (makan siang/makan

malam) untuk berdiet.

d. Ya, saya selalu melaksanakan diet dan membatasi makanan

seminimal mungkin.

B. WAKTU MAKAN

1. Berapa lama jeda antara waktu makan anda biasanya?

a. 4-5 jam c. 8-9 jam

b. 6-7 jam d. tidak tentu

2. Apakah anda terbiasa sarapan pagi?

a. Ya, rutin setiap hari (terjadwal)

b. Ya, jika akan beraktiitas (hari-hari sekolah/kuliah/kerja)

c. Ya, kalau lapar

d. Tidak pernah sama sekali

C. JENIS MAKANAN YANG MENGIRITASI

Kafein

1. Apakah anda memiliki kebiasaan minum teh?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau ≤ 5cangkir per minggu

c. Ya, 1-2 cangkir per hari

d. Ya, ≥ 3 cangkir per hari

2. Apakah anda memiliki kebiasaan minum kopi?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau ≤ 5cangkir per minggu

c. Ya, 1-2 cangkir per hari

d. Ya, ≥ 3 cangkir per hari

Soda

3. Apakah anda memiliki kebiasaan minum minuman bersoda (cola,

Fanta, sprite, dll)?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang < 1 botol kecil//kaleng per hari, > 3 botol

kecil/kaleng per

Minggu

c. Ya, 1-2 botol kecil/kaleng per hari

d. Ya, ≥ 3 botol kecil//kaleng per hari

Alcohol

4. Apakah anda memiliki kebiasaan minum alkohol?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang < 1 cangkir per hari atau ≤ 5cangkir per minggu
c. Ya, 1-2 cangkir per hari

d. Ya, ≥ 3 cangkir per hari

Pedas

5. Apakah anda memilki kebiasaan makan makanan pedas?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang ≤ 5 kali per hari mengkonsumsi makanan pedas

c. Ya, 1-2 kali per hari mengkonsumsi makanan pedas

d. Ya, ≥ 3 kali per hari mengkonsumsi makanan pedas

Asam

6. Apakah anda memilki kebiasaan makan makanan asam?

a. Tidak

b. Ya, tetapi jarang ≤ 5 kali per hari mengkonsumsi makanan asam

c. Ya, 1-2 kali per hari mengkonsumsi makanan asam

d. Ya, ≥ 3 kali per hari mengkonsumsi makanan asam