Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER
GAMBARAN FAKTOR PENYEBAB GASTRITIS PADA MAHASISWA
TINGKAT 1 JURUSAN D-III KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
PONTIANAK TAHUN 2017

Tanggal penelitian :
No.Responden :

Petunjuk pengisian
1. Bacalah semua pertanyaan dengan sebaik-baiknya
2. Jawablah semua pertanyaan tersebut sejujur-jujurnya menurut
pendapat sendiri bukan jawaban orang lain
3. Pilihlah jawaban yang paling benar dan berikan tanda silang (X) pada
pilihan yang disediakan
4. Petunjuk pilihan
a. Selalu: tindakan tersebut selalu dilakukan
b. Sering: lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
c. Kadang–kadang: melakukan dan tidak melakukan sama
banyaknya (seimbang)
d. Jarang: lebih banyak tidak melakukan dari pada melakukan
e. Tidak pernah: tidak pernah melakukan tindakan yang sesuai
dengan pertanyaan

A. Faktor Pola Aktivitas

1. Apakah Anda melakukan aktivitas lebih dari 10 jam per hari?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
 c. Kadang-kadang
2. Apakah selama beraktivitas Anda memiliki waktu untuk makan
siang?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
3. Apakah anda sarapan pagi sebelum beraktivitas?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
4. Apakah anda makan siang sebelum ada rangsangan lapar?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
5. Apakah anda makan malam sebelum tidur?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
6. Apakah anda sering memakan makanan asam atau pedas?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
7. Apakah anda makan dengan porsi 2 – 3 piring setiap kali makan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang–kadang
8. Apakah anda suka memakan makanan yang mengandung gas,
seperti kol, sawi, nangka, atau pisang?
a. Selalu d. Jarang
 b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang–kadang

B. Faktor Pekerjaan
1. Apakah anda bekerja selama lebih dari 10 jam sehari?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
2. Apakah selama anda bekerja, anda memiliki waktu untuk makan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
3. Apakah sering terlambat makan karena kesibukan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
4. Apakah beban pekerjaan anda sering membuat anda merasa pusing,
mual dan nyeri ulu hati?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang–kadang

C. Faktor Pengetahuan
1. Apakah anda tahu tentang penyakit gastritis/maag yang sedang anda
derita?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda tahu penyebab dari penyakit gastritis/maag yang
sedang anda derita?
 a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda tahu bahwa pola makan yang tidak baik dapat menjadi
penyebab dari penyakit anda?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda tahu bahwa makanan asam dan pedas dapat membuat
penyakit anda semakin parah?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda tahu bahwa pola makan yang teratur dapat mencegah
kambuhnya penyakit anda?
a. Ya
b. Tidak