Anda di halaman 1dari 1

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap bagian pertanyaan dalam kuisioner ini
2. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk mengisi kuesioner berikut sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya, beri tanda silang (X) pada jawaban yang anda pilih

Kuesioner Berlin
1. Apakah anda mendengkur ? 6. Berapa sering anda pernah merasa lelah
a. Ya atau kelelahan saat bangun tidur?
b. Tidak a. Hampir setiap hari
c. Tidak tahu b. 3-4 kali per minggu
2. Jka anda mendengkur, suara dengkuran c. 1-2 kali per minggu
anda : d. 1-2 kali per bulan
a. Sedikit lebih keras dibanding e. Tidak pernah atau hampir tidak
bernafas pernah
b. Sama kerasnya seperti berbicara 7. Selama anda terjaga di siang hari,
c. Lebih keras dibanding berbicara apakah anda merasa lelah, kelelahan
d. Sangat keras, dapat terdengar atau tidak mencapai kondisi normal?
sampai kamar sebelah a. Hampir setiap hari
3. Seberapa seringa anda mendengkur? b. 3-4 kali per minggu
a. Hampir setiap hari c. 1-2 kali per minggu
b. 3-4 kali per minggu d. 1-2 kali per bulan
c. 1-2 kali per minggu e. Tidak pernah atau hampir tidak
d. 1-2 kali per bulan pernah
e. Tidak pernah atau hampir tidak 8. Apakah anda pernah sangat mengantuk
pernah atau tertidur Ketika sedang mengemudi
4. Apakah suara dengkuran anda kendaraan?
mengganggu orang lain? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak 9. Jika no.9 anda jawab “ya”, seberapa
c. Tidak tahu sering?
5. Pernahkah seseorang a. Hampir setiap hari
melihat/memperhatikan bahwa anda b. 3-4 kali per minggu
berhenti bernafas pada waktu tidur? c. 1-2 kali per minggu
a. Hampir setiap hari d. 1-2 kali per bulan
b. 3-4 kali per minggu e. Tidak pernah atau hampir tidak
c. 1-2 kali per minggu pernah
d. 1-2 kali per bulan 10. Apakah anda memiliki IMT lebih dari
e. Tidak pernah atau hampir tidak 25 kg/m2?
pernah a. Ya
b. Tidak
Kategori 1 (pertanyaan 1-5)
Risiko tinggi (positif bila nilai ≥2)

Kategori 2 (pertanyaan 6-9)


Risiko tinggi (positif bila nilai ≥2)

Kategori 3 (pertanyaan 10)


Risiko tinggi (ya atau IMT >30)
Risiko tinggi OSA jika dua atau lebih kategori dikatakan positif
Risiko rendah OSA jika hanya 1 atau tidak ada kategori yang positif

Anda mungkin juga menyukai