Lampiran 3

PERMINTAAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

Kepada yth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
di-
Dengan hormat,
Bersama ini saya mohon kesediaan untuk menjadi partisipan dalam
penelitian saya yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gastritis
Akut di Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang Tahun 2018”.
Selain itu juga saya informasikan hasil yang akan diperoleh adalah sebagai
data untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan program pendidikan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Pontianak.
Segala sesuatu hal dalam penelitian ini sehubungan dengan informasi yang
anda berikan menjadi tanggung jawab saya untuk menjaga kerahasiaan dan tidak
akan saya sebar luaskan diluar kepentingan penelitian. Demikian saya sampaikan,
atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Singkawang, ..........................
Hormat saya,

BAMBANG HERMANTO

NIM : 20166113019