LEMBAR KUESIONER

Gambaran Faktor Penyebab Gastritis pada Mahasiswa Tingkat 1 D-III

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak Tahun 2017

Tanggal penelitian :
No.Responden :

Petunjuk pengisian
1. Bacalah semua pertanyaan dengan sebaik-baiknya
2. Jawablah semua pertanyaan tersebut sejujur-jujurnya menurut pendapat
sendiri bukan jawaban orang lain
3. Pilihlah jawaban yang paling benar dan berikan tanda silang (X) pada pilihan
yang disediakan
4. Petunjuk pilihan
a. Selalu: tindakan tersebut selalu dilakukan
b. Sering: lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
c. Kadang–kadang: melakukan dan tidak melakukan sama banyaknya
(seimbang)
d. Jarang: lebih banyak tidak melakukan dari pada melakukan
e. Tidak pernah: tidak pernah melakukan tindakan yang sesuai dengan
pertanyaan

A. Faktor Pola Aktivitas

1. Apakah anda terlambat makan karena kesibukan aktivitas anda?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
2. Apakah anda beraktivitas lebih dari 10 jam sehari?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
3. Apakah selama anda beraktivitas, anda memiliki waktu untuk makan?
a. Selalu d. Jarang
1
 b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang

B. Faktor Pola Makan

1. Apakah anda sarapan pagi sebelum beraktivitas?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
2. Apakah anda makan siang sebelum ada rasa lapar?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
3. Apakah anda makan malam sebelum tidur?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
4. Apakah anda makan dengan porsi 2 – 3 piring setiap kali makan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
5. Apakah anda mengkonsumsi makanan asam atau pedas?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
6. Apakah anda mengkonsumsi makanan yang mengandung gas, seperti kol,
sawi, nangka?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
7. Apakah anda mengkonsumsi makanan yang digoreng seperti gorengan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang

2
8. Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung asam seperti
jeruk, atau lemon?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
9. Apakah anda mengkonsumsi minuman bersoda seperti soft drink?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
10. Apakah anda mengkonsumsi minuman yang mengandung kafein seperti
kopi atau coklat?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang

C. Faktor Tingkat Stress

1. Apakah Anda terlalu fokus memikirkan perkuliahan sehingga menjadi beban
pikiran?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
2. Apakah tugas perkuliahan menyebabkan Anda menjadi stress?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
3. Apakah stress akibat beban perkuliahan membuat Anda merasa pusing,
mual, dan muntah?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
4. Apakah stress yang anda alami membuat saluran pencernaan berkontraksi
seperti adanya nyeri di ulu hati?
a. Selalu b. Sering
3
 c. Kadang-kadang e. Tidak pernah
d. Jarang
5. Apakah ketika anda emosi menyebabkan hilangnya nafsu makan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
6. Apakah kecemasan terhadap beban perkuliahan menyebabkan penurunan
nafsu makan?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
7. Apakah stress terhadap beban perkuliahan membuat anda ingin merokok,
atau minum minuman beralkohol?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
8. Apakah ketika menghadapi ujian semester, anda merasa stress sehingga
menyebabkan pusing atau mual?
a. Selalu d. Jarang
b. Sering e. Tidak pernah
c. Kadang-kadang