PEMICU DISKUSI KELOMPOK WORKSHOP SDKI, SLKI DAN SIKI TIM POKJA DPP.

PPNI

Kasus 2

Seorang laki-laki berusia 52 tahun, dirawat di Ruang Penyakit Dalam dengan keluhan
Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hasil
pengkajian: setahun yang lalu kaki sering kesemutan dan terasa panas pada malam hari seperti
terbakar. Klien mengeluh mudah lapar, haus dan sering BAK. Klien tidak rutin memeriksa kadar
gula darah, jarang berolahraga dan sering makan gorengan.
Empat bulan SMRS lecet pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, dan klien
mengeluh pandangan kabur. Kondisi luka klien: Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra
dengan ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat sloughy. Diet
yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB 45 kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%, Trombosit 195.000/uL, GDS 413 mg/dL, HbA1c 10,5%, Ureum 40 mg/dL,
Creatinin 1,0 mg/dL, albumin 2,3 mg/dL, Na 128 mEq/dL, Kalium 3,9 mEq/dL, Klorida 92
mEq/dL, Kalsium 7,9 mEq/dL. Saat ini klien mendapatkan terapi Humulin N 1x16 U dan RI
3x10 U dan albumin 20% 100cc. Sebelum ke rumah sakit klien meminum obat metformin 3 x
500 mg dan glibenclamide 2 x 5 mg.
Klien bekerja sebagai supir angkutan umum, memiliki 3 orang anak yang masih sekolah
dan istri sebagai ibu rumah tangga. Sejak mengalami luka, klien jarang berinteraksi dengan
tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak pernah lagi ke masjid
karena malu dengan kondisi lukanya yang berbau.
1. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan
data berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan
2. Lakukan penegakan diagnosis keperawatan pada kasus tersebut dan urutkan sesuai
prioritas
3. Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan
Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi Tidak ada data yang mendukung

Sirkulasi Setahun yang lalu kaki klien sering kesemutan dan

terasa panas pada malam hari seperti terbakar
4 bulan SMRS lecet pada bagian jempol kanan karena
sepatu baru
Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit
Penyembuhan luka lambat
Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%
Nutrisi dan Cairan  Klien mengeluh mudah lapar, haus
 Diet yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra
putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB 45 kg.
 GDS 413 mg/dL
Eliminasi Klien mengeluh sering BAK

Aktivitas dan Kaki terasa panas pada malam hari seperti terbakar sejak
Istirahat setahun yang lalu

Neurosensori setahun yang lalu kaki sering kesemutan,terasa panas pada

malam hari seperti terbakar dan klien mengeluh
pandangan kabur
Reproduksi dan Klien bekerja sebagai supir angkutan umum, memiliki 3
Seksualitas orang anak yang masih sekolah dan istri sebagai ibu
rumah tangga.
Psikologis Nyeri dan Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2 bulan
Kenyamanan

Integritas Ego Sejak mengalami luka klien jarang berinteraksi dengan

tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan
rumahnya, tidak pernah lagi ke masjid karena malu
dengan kondisi lukanya yang berbau
Pertumbuhan dan Tidak ada data pendukung
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri Tidak ada

Penyuluhan dan Klien tidak rutin memeriksa kadar gula darah, jarang
Pembelajaran berolahraga dan sering makan gorengan.
 Relasional Interaksi Sosial Sejak mengalami luka klien jarang berinteraksi dengan
tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan
rumahnya, tidak pernah lagi ke masjid karena malu
dengan kondisi lukanya yang berbau
Lingkungan Keamanan dan Luka pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2
Proteksi bulan sebelum masuk rumah sakit
Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra dengan
ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm,
keadaan luka terdapat sloughy
Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%

Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data* Keperawatan
DS Reaksi autoimun Perfusi jaringan tidak
Klien mengatakan awalnya efektif
hanya terdapat luka lecet pada Sel B pancreas hancur
bagian jempol kanan sejak 4
bulan SMRS Defisiensi insulin kurang
klien mengatakan kaki sering
terasa panas saat malam hari Hiperglikemia
seperti terbakar
sejak setahun yang lalu klien Fleksibilitas darah merah
mengeluh kakinya sering
kesemutan Penurunan hemoglobin dalam
darah
DO
penyembuhan luka lambat Pelepasan Oksigen
Hb 10,7 gr/dl
Hipoksia Perifer

Perfusi Perifer tidak efektif

DS: Reaksi autoimun Gangguan Integritas
Klien mengeluh Luka pada Kulit/ jaringan
kaki kanan yang semakin Sel B pancreas hancur
parah sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit Defisiensi insulin kurang
4 bulan SMRS lecet pada
bagian jempol kanan karena Hiperglikemia
sepatu baru
Fleksibilitas darah merah
DO:
Terdapat ulkus pada plantar Pelepasan Oksigen
pedis dekstra dengan ukuran
luka panjang 10 cm, lebar 5 Hipoksia Perifer
cm, dalam 1 cm, keadaan luka
terdapat sloughy Perfusi Perifer tidak efektif
Leukosit 19.600/uL, LED 102
mm/jam Luka tidak sembuh

Ulkus/ gangrene

Gangguan integritas kulit/

jaringan
DS Reaksi autoimun Ketidakstabilan kadar
Klien mengatakan mudah glukosa darah
lapar, haus Sel B pancreas hancur
Klien mengatakan sering
Buang Air kecil Defisiensi insulin kurang
Klien mengatakan tidak rutin
memeriksakan kadar gula Glucagon
darah
DO Pemecahan Gula Baru
GDS 413 mg/dL (gluconeogenesis)
Penyembuhan luka lambat
BB 45 kg, TB 160 cm Tanpa insulin, glukosa tidak dapat
IMT 17,5 diserap oleh tubuh

Glukosa menumpuk dalam darah

Kadar gula darah naik

Ketidakstabilan Kadar Gula

darah

DS : Reaksi autoimun Gangguan Citra Tubuh

Klien mengatakan Sejak
mengalami luka klien jarang Sel B pancreas hancur
berinteraksi dengan tetangga
dan tidak lagi terlibat kegiatan Defisiensi insulin kurang
di lingkungan rumahnya,
tidak pernah lagi ke masjid Hiperglikemia
Klien mengatakan malu
dengan kondisi lukanya yang Fleksibilitas darah merah
berbau
Pelepasan Oksigen
DO :
Terdapat ulkus pada plantar Hipoksia Perifer
pedis dekstra dengan ukuran
luka panjang 10 cm, lebar 5 Perfusi Perifer tidak efektif
cm, dalam 1 cm, keadaan luka
terdapat sloughy Luka tidak sembuh
Hubungan sosial berubah
Ulkus/ gangrene

Gangguan Citra Tubuh

Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN

No* Diagnosis Keperawatan** Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****

1. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
berhubungan dengan penurunan 3 x 24 jam, maka perfusi perifer - periksa sirkulasi perifer
konsentrasi hemoglobin ditandai meningkat dengan kriteria hasil : - identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (diabetes
dengan penyembuhan luka lambat - Penyembuhan luka mellitus)
meningkat (5) - monitor panas, kemerahan,nyeri atau bengkak pada
- Parastesia menurun (5) ekstremitas
Terapeutik
- lakukan pencegahan infeksi
- lakukan perawatan kaki
Edukasi
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
- Anjurkan program rehabilitasi vascular
2. Gangguan Integritas Kulit/ jaringan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
berhubungan dengan perubahan 3 x 24 jam, maka integritas kulit/ - Monitor karakteristik luka
sirkulasi ditandai dengan Luka pada jaringan meningkat dengan kriteria - Monitor tanda-tanda infeksi
kaki kanan yang semakin parah hasil : Terapeutik
sejak 2 bulan sebelum masuk rumah - Kerusakan jaringan menurun - Bersihkan dengan cairan NaCL atau pembersih nontoksik
sakit (5) (sesuai kebutuhan)
- Kerusakan lapisan kulit - Bersihkan jaringan sloughy
menurun (5) - Berikan salep yang sesuai ke kulit, bila perlu
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement jika diperlukan
- Kolaborasi pemberian antibiotik jika diperlukan
3 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
berhubungan dengan hipergikemia 1 x 24 jam, maka kestabilan kadar - Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah meningkat dengan - Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
gula darah kriteria hasil : meningkat
- Keluhan lapar menurun (5) - Monitor kadar glukosa darah
- Rasa haus menurun (5) - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Kadar glukosa dalam darah - Monitor intake dan output cairan
membaik (5) Terapeutik
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dl
- Anjurkan kepatuhan diet
- Ajarkan pengelolaan diabetes

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

4 Gangguan citra tubuh berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi

dengan perubahan bentuk tubuh 1 x 24 jam, maka citra tubuh - Identifikasi kemampuan yang dimiliki
ditandai dengan malu terhadap meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi pemahaman proses penyakit
kondisi lukanya yang berbau - Verbalisasi perasaan negatif - Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan
tentang perubahan tubuh social
menurun (5) Terapeutik
- Respon non verbal pada - Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
perubahan tubuh membaik - Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan
(5) mengevaluasi perilaku sendiri
- Hubungan sosial membaik - Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
(5) - Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
Edukasi
- Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan
dan tujuan sama
- Anjurkan mengungkapkan harapan dan persepsi
 - Anjurkan keluarga terlibat
- Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic,
Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)