MAKALAH DOKUMENTASI

“Data Base Nursing”

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOSEN PENGAMPUH : Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

DISUSUN OLEH :

1. Aprilliani Salamatus Sadiyah P07220117043

2. Della AristaWibawati P07220117045
3. Hary Handika Pratama P07220117051
4. Jessyca Dumanauw P07220117055
5. Tiara Rizki Fitriani P07220117076
6. Widya Hartati P07220117078

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AJARAN
2017/2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, dan karunia-Nyalah saya dapat menyelesaikan tugas makalah tentang
Dokomentasi keperawatan Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna
dalam rangka menambah wawasan serta pengertahuan kita, mengenai
Dokomentasi keperawatan.kami menyadari bahwa dalam makalah ini terdapat
kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya
kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang kami buat di masa yang
akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang
membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang

membacanya. Sekiranya tugas yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila
terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan
saran yang membangun demi perbaikan makalah ini.

Balikpapan, 01 September 2018

Kelompok 1

2
 DAFTAR ISI

Cover
KATA PENGANTAR............................................................................................................... 2
DAFTAR ISI........................................................................................................................... 3
BAB I .................................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN ................................................................................................................... 4
A. Latar Belakang......................................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 4
BAB II ................................................................................................................................... 6
PEMBAHASAN ..................................................................................................................... 6
A. Pengertian Data base ............................................................................................. 6
B. Kemampuan Yang Harus Dimiliki Perawat.............................................................. 7
C. Tipe Data ................................................................................................................. 8
D. Jenis Data ................................................................................................................ 8
E. Sumber Data ......................................................................................................... 10
F. Teknik Pengumpulan Data .................................................................................... 12
G. Metode Pengumpulan Data .................................................................................. 17
H. Pengamatan atau Observasi ................................................................................. 22
I. Pemeriksaan Fisik .................................................................................................. 22
BAB III ................................................................................................................................ 27
PENUTUP ........................................................................................................................... 27
A. Kesimpulan ............................................................................................................ 27
B. Saran ..................................................................................................................... 27
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 28

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Database merupakan sekumpulan informasi yang saling berkaitan pada suatu
subjek tertentu pada tujuan tertentu pula. hasil pengolahan data yang konkrit dan
sudah mempunyai arti untuk mencapai suatu tujuan tertentu. Data sangat
dibutuhkan oleh perawat dalam menegakkan diagnosa. Salah satu definisi basis
data adalah sistem terkomputerisasi yang tujuan utamanya adalah
memelihara informasi dan membuat informasi tersedia saat
dibutuhkan.Secara praktis, basis data dapat dianggap sebagai suatu
penyusun data yang terstruktur yang disimpan dalam media pengingat
(harddisk) yang tujuannya agar data tersebut dapat diakses dengan mudah
dan cepat.
Konsep dasar dari basis data adalah kumpulan dari catatan-catatan,
atau potongan dari pengetahuan. Sebuah basis data memiliki penjelasan
terstruktur dari jenis fakta yang tersimpan di dalamnya penjelasan ini
disebut skema. Skema menggambarkan obyek yang diwakili suatu basis
data, dan hubungan di antara obyek tersebut.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan suatu
permasalahan sebagai berikut :
1. Bagaimana sejarah perkembangan komputer sampai dengan sekarang?
2. Bagaimana sejarah perkembangan komputer disetiap generasi?

C. Tujuan
Adapun tujuan penelitian ini adalah :
1. Agar kita mengetahui sejarah perkembangan komputer sampai
sekarang.

4
2. Agar kita mengetahui sejarah perkembangan komputer disetiap
generasi.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Data base

Data base adalah data yang tersimpan dan diatur atau diorganisasikan
sehingga data tersebut dapat dicari dengan mudah dan efisien. Database
atau sering pula dieja basisdata, adalah kumpulan informasi yang disimpan
di dalam komputer secara sistematik sehingga dapat diperiksa
menggunakan suatu program komputer untuk memperoleh informasi dari
basis data tersebut.
Salah satu definisi basis data adalah sistem terkomputerisasi yang
tujuan utamanya adalah memelihara informasi dan membuat informasi
tersedia saat dibutuhkan.Secara praktis, basis data dapat dianggap sebagai
suatu penyusun data yang terstruktur yang disimpan dalam media
pengingat (harddisk) yang tujuannya agar data tersebut dapat diakses
dengan mudah dan cepat.
Konsep dasar dari basis data adalah kumpulan dari catatan-catatan,
atau potongan dari pengetahuan. Sebuah basis data memiliki penjelasan
terstruktur dari jenis fakta yang tersimpan di dalamnya penjelasan ini
disebut skema. Skema menggambarkan obyek yang diwakili suatu basis
data, dan hubungan di antara obyek tersebut. Ada banyak cara untuk
mengorganisasi skema, atau memodelkan struktur basis data yang dikenal
sebagai model basis data atau model data. Model yang umum digunakan
sekarang adalah model relasional, yang menurut istilah layman mewakili
semua informasi dalam bentuk tabel-tabel yang saling berhubungan
dimana setiap tabel terdiri dari baris dan kolom (definisi yang sebenarnya
menggunakan terminologi matematika). Dalam model ini, hubungan antar
tabel diwakili denga menggunakan nilai yang sama antar tabel. Model
yang lain seperti model hierarkis dan model jaringan menggunakan cara
yang lebih eksplisit untuk mewakili hubungan antar tabel.

6
Tipe data merupakan Dalam ilmu komputer dan pemrograman komputer,
tipe data ialah klasifikasi data yang mengenalkan kompilator atau
penerjemah bagaimana programmer bermaksud untuk menggunakan data.
Sebagian besar bahasa pemrograman mendukung berbagai macam data,
sebagai contoh, bilangan riil, integer atau boolean. Sebuah tipe data
menyediakan sekumpulan nilai-nilai dari ekspresi (yaitu variabel, fungsi)
yang dapat mengambil nilai tersebut.Tipe data ini mendefinisikan operasi
yang akan dilakukan pada data, maksud dari data dan jurusan nilai dari
tipe tersebut dapat disimpan.

B. Kemampuan Yang Harus Dimiliki Perawat

Kemampuan yang harus dimiliki perawat dalam dokumentasi keperawatan
yaitu:
1. Pengkajian : mengidentifikasi KDM, hal-hal yang berkaitan dengan
status kesehatan. Memliki pengetahuan patofisiolagi, mengidentifikasi
system keluarga, mengidentifikasi system lingkungan fisik, budaya,
social, ekonomi, politik. Terampil berkomunikasi dengan baik dan
benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan fisik
klien.
2. Diagnosis : mengidentifikasi masalah, penyebab, dan gejala/tanda
masalahtersebut. Merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan.
Menyusun urutan prioritas masalah keperawatan. Mengidentufikasi
hubungan sebab akibat dari komponen-komponen diagnosis
keperawatan.
3. Perencanaan : memahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai
dasar penyusunan perencanaan keperawatan. Memiliki pengetahuan
dan keterampilan dalam hal lingkup perencanaan. Memahami
kompetensi dari setiap anggota tim kesehatan/tim keperawatan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk
pemecahan masalah/diagnosis keperawatan. Kemampuan untuk
memprediksi kesehatan klien pada masa yang akan datang.

7
4. Implementasi : memenuhi kebutuhan dasar klien. Menguasai tehnik-
tehnik keperawatan tertentu yang berkaitan dengan kebutuhan klien,
misalnyatahnik septic dan aseptic, tehnik pemenuhan O2, dll.
Menguasai tehnik penunjang observasi klien, tehnik psikomotor,
tehnik kolaborasi penyuluhan/pendidikan kesehatan, dll. Memahami
dan mampu melaksanakn etika keperawatan pada setiap tindakan
dengan memperhatikan norma-norma yang berlaku pada instusi.
5. Evaluasi : membandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan
dengan standar yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan
klien. Memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil
penilaian.

C. Tipe Data

1. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak
bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba)
selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,
tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

D. Jenis Data

Jenis-jenis data dapat dibagi berdasarkan sifatnya, sumbernya, cara

memperolehnya, dan waktu pengumpulannya. Menurut sifatnya, jenis-
jenis data yaitu:

1. Data Kualitatif: data kualitatif adalah data yang tidak berbentuk angka,
misalnya: Kuesioner Pertanyaan tentang suasana kerja, kualitas
pelayanan sebuah rumah sakit atau gaya kepemimpinan, dll.

8
2. Data Kuantitatif:data kuantitatif adalah data yang berbentuk angka,
misalnya: harga saham, besarnya pendapatan, dll.

Jenis-jenis data menurut sumbernya, antara lain:

1. Data Internal:data intenal adalah data dari dalam suatu organisasi yang
menggambarkan keadaan organisasi tersebut. Contohnya: suatu
perusahaan, jumlah karyawannya, jumlah modalnya, atau jumlah
produksinya, dll.
2. Data Eksternal:data eksternal adalah data dari luar suatu organisasi
yang dapat menggambarkan faktor-faktor yang mungkin
mempengaruhi hasil kerja suatu organisasi. Misalnya: daya beli
masyarakat mempengaruhi hasil penjualan suatu perusahaan.

Jenis-jenis data menurut cara memperolehnya, antara lain:

1. Data Primer (primary data):data primer adalah data yang dikumpulkan

sendiri oleh perorangan/suatu organisasi secara langsung dari objek
yang diteliti dan untuk kepentingan studi yang bersangkutan yang
dapat berupa interview, observasi.
2. Data Sekunder (secondary data): data sekunder adalah data yang
diperoleh/ dikumpulkan dan disatukan oleh studi-studi sebelumnya
atau yang diterbitkan oleh berbagai instansi lain. Biasanya sumber
tidak langsung berupa data dokumentasi dan arsip-arsip resmi.

Jenis-jenis datamenurut waktu pengumpulannya, antara lain:

1. Data cross section,yaitu data yang dikumpulkan pada suatu waktu

tertentu (at a point of time) untuk menggambarkan keadaan dan
kegiatan pada waktu tersebut. Misalnya; data penelitian yang
menggunakan kuesioner.

9
2. Data berkala (time series data),yaitu data yang dikumpulkan dari
waktu ke waktu untuk melihat perkembangan suatu kejadian/kegiatan
selama periode tersebut. Misalnya, perkembangan uang beredar, harga
9 macam bahan pokok penduduk.

E. Sumber Data
Sumber data terbagi menjadi dua yaitu data primer dan data
sekunder.Data primer adalah data yang diperoleh peneliti secara langsung
(dari tangan pertama), sementara data sekunder adalah data yang diperoleh
peneliti dari sumber yang sudah ada.
1. Contoh data primer adalah data yang diperoleh dari responden
melalui kuesioner, kelompok fokus, dan panel, atau juga data hasil
wawancara peneliti dengan nara sumber.
2. Contoh data sekunder misalnya catatan atau dokumentasi
perusahaan berupa absensi, gaji, laporan keuangan publikasi
perusahaan, laporan pemerintah, data yang diperoleh dari majalah,
dan lain sebagainya

Menurut Para Ahli :

1. Data Primer
Data primer adalah data yang dikumpulkan langsung oleh peneliti
melalui sumbernya dengan melakukan penelitian ke objek yang
diteliti (Umar, 2003 : 56).
2. Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang tidak langsung memberikan data
kepada peneliti, misalnya penelitian harus melalui orang lain atau
mencari melalui dokumen. Data ini diperoleh dengan menggunakan
studi literatur yang dilakukan terhadap banyak buku, diperoleh
berdasarkan catatan – catatan, diperoleh dari internet yang
berhubungan dengan penelitian (Sugiyono, 2005 : 62).

10
Sumber Data Menurut Pengertian Lainnya
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan
klien.

2. Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami
atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan
keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak
sadar.

3. Sumber data lainnya

 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan
kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
 Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi
yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
 Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa
medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan
diagnosa.
 Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai
data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan
klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

11
  Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat
yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan
dengan masalah klien.Memperoleh literatur sangat membantu
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat.

F. Teknik Pengumpulan Data

1. Metode Observasi
Teknik observasi adalah teknik pengumpulan data dengan cara
peneliti melakukan pengamatan secara langsung di lapangan.
Pengamatat disebut observer yang diamati disebut observer. Metode
observasi merupakan metode pengumpul data yang dilakukan dengan
cara mengamati dan mencatat secara sistematik gejala-gejala yang
diselidiki (Supardi, 2006 : 88). Observasi dilakukan menurut prosedur
dan aturan tertentu sehingga dapat diulangi kembali oleh peneliti dan
hasil observasi memberikan kemungkinan untuk ditafsirkan secara
ilmiah.
Pengamatan dalam istilah sederhana adalah proses peneliti dalam
melihat situasi penelitian. Teknik ini sangat relevan digunakan dalam
penelitian kelas yang meliputi pengamatan kondisi interaksi
pembelajaran, tingkah laku anak dan interaksi anak dan
kelompoknya.Pengamatan dapat dilakukan secara bebas dan
terstruktur.Alat yang bisa digunakan dalam pengamatan adalah lembar
pengamatan, ceklist, catatan kejadian dan lain-lain.

12
 Beberapa informasi yang diperoleh dari hasil observasi adalah ruang
(tempat), pelaku, kegiatan, objek, perbuatan, kejadian atau peristiwa,
waktu, perasan.Alasan peneliti melakukan observasi adalah untuk
menyajikan gambaran realistik perilaku atau kejadian, untuk menjawab
pertanyaan, untuk membantu mengerti perilaku manusia, dan untuk
evaluasi yaitu melakukan pengukuran terhadap aspek tertentu
melakukan umpan balik terhadap pengukuran tersebut.

Secara umum observasi dapat dilakukan dengan cara yaitu :

a. Observasi Partisipan
Observasi partisipan adalah apabila observasi (orang yang
melakukan observasi) turut ambil bagian atau berada dalam keadaan
obyek yang diobservas (Supardi, 2006).Dalam observasi ini, peneliti
secara langsung terlibat dalam kegiatam sehari-hari orang atau situasi
yang diamati sebagai sumber data.
Misalnya seorang guru dapat melakukan observasi mengenai
bagaimana perilaku siswa, semangat siswa, kemampuan manajerial
kepala sekolah, hubungan antar guru, dsb.

b. Observasi Non Partisipan

Merupakan suatu proses pengamatan observer tanpa ikut dalam
kehidupan orang yang diobservasi dan secara terpisah berkedudukan
sebagai pengamat (Margono, 2005 : 161-162). Berlawanan dengan
participant Observation, Non Participant merupakan observasi yang
penelitinya tidak ikut secara langsung dalam kegiatan atau proses yang
sedang diamati.
Misalnya penelitian tentang pola pembinaan olahraga, seorang
peneliti yang menempatkan dirinya sebagai pengamat dan mencatat
berbagai peristiwa yang dianggap perlu sebagai data penelitian.

13
 Alat yang digunakan dalam teknik observasi ini antara lain :
lembar cek list, buku catatan, kamera photo, dan lain-lain. Observasi
diartikan sebagai pengamatan dengan indera penglihatan yang berarti
tidak mengajukan pertanyaaan.

Kelebihan dan Kelemahan Observasi Non Partisipan

Kelebihan Kelemahan

1. Peneliti tidak akan memperoleh data yang

mendalam karena hanya bertindak sebagai
1. Murah dan mudah dilaksanakan.
pengamat dari luar tanpa mengetahui makna
yang terkandung di dalam peristiwa.
2. Dapat dilakukan secara serempak
dengan observer lebih dari satu.
2. Banyak peristiwa psikis yang tidak dapat
3. Observer yang sibuk biasanya tidak diamati, misalnya cinta, simpatik, harapan.
keberatan untuk diamati.
3. Observer dapat sengaja memberikan
kesan yang menyenangkan atau sebaliknya.

2. Metode Wawancara

Metode wawancara adalah proses tanya jawab dalam penelitian

yang berlangsung secara lisan dalam mana dua orang atau lebih
bertatap muka mendengarkan secara langsung informasi-informasi
atau keterangan-keterangan (Supardi, 2006 : 99). Sedangkan pendapat
lain mengatakan bahwa wawancara adalah percakapan yang dilakukan
oleh dua orang atau lebih yaitu wawancara yang akan mengajukan

14
pertanyaan dan orang yang akan diwawancarai yang akan memberikan
jawaban atas pertanyaan yang akan diajukan (Moleong, 2005 : 186).

Wawancara adalah proses memperoleh keterangan untuk tujuan

penelitian dengan cara tanya jawab, sambil bertatap muka antara si
penanya atau pewawancara dengan si penjawab atau responden dengan
menggunakan alat yang dinamakan interview guide (panduan
wawancara). Wawancara dapat dilakukan dengan tatap muka maupun
melalui telpon. Wawancara harus diperoleh dalam waktu yang sangat
singkat serta bahasa yang digunakan harus jelas dan teratur. Dilihat
dari prosedur wawancara, metode wawancara dapat dibedakan menjadi
tiga, yaitu :

1. Wawancara bebas
Wawancara bebas adalah proses wawancara dimana interviewer
tidak secara sengaja mengarahkan tanya jawab pada pokok-pokok
persoalan dari fokus penelitian dan interviewer orang yang
diwawancari (Supardi, 2006 : 100).
2. Wawancara terpimpin
Wawancara ini juga disebut dengan interview guide. Ciri pokok
wawancara terpimpin adalah bahwa pewawancara terikat oleh
suatu fungsi, bukan saja sebagai pengumpul data tetapi relevan
dengan maksud penelitian yang telah dipersiapkan, serta data
pedoman yang memimpin jalannya tanya jawab (Supardi, 2006 :
100).
3. Wawancara bebas terpimpin
Wawancara bebas terpimpin adalah kombinasi antara wawancara
bebas dengan terpimpin (Supardi, 2006 :100). Jadi pewawancara
hanya membuat pokok-pokok masalah yang akan diteliti,
selanjutnya dalam proses wawancara berlangsung mengikuti situasi

15
 pewawancara harus pandai mengarahkan yang diwawancarai
apabila ternyata ia menyimpang.

Pada penelitian ini akan digunakan teknik wawancara yang menggunakan

petunjuk umum wawancara, dimana sebelum bertemu dengan informan,
peneliti akan mempersiapkan berbagai hal yang akan ditanyakan sehingga
berbagai hal yang ingin diketahui dapat lebih terfokus.

Jenis- jenis wawancara, yaitu :

1. Wawancara Tatap Muka

Beberapa kelebihan wawancara tatap muka antara lain :

 Bisa membangun hubungan dan memotivasi responden

 Bisa mengklarifikasi pertanyaan, menjernihkan keraguan,
menambah pertanyaan baru
 Bisa membaca isyarat non verbal
 Bisa memperoleh data yang banyak

Kekurangannya adalah :

 Membutuhkan waktu yang lama.

 Biaya besar jika responden yang akan diwawancara berada di
beberapa daerah terpisah.
 Responden mungkin meragukan kerahasiaan informasi yang
diberikan.
 Pewawancara perlu dilatih
 Bisa menimbulkan bias pewawancara
 Responden bias menghentikan wawancara kapanpun

2. Wawancara via phone

Kelebihan :

16
  Biaya lebih sedikit dan lebih cepat dari warancara tatap muka
 Bisa menjangkau daerah geografis yang luas
 Anomalitas lebih besar dibanding wawancara pribadi (tatap
muka).

Kelemahan :

 Isyarat non verbal tidak bisa dibaca.

 Wawancara harus diusahakan singkat.
 Nomor telpon yang tidak terpakai bisa dihubungi, dan nomor
yang tidak terdaftar pun dihilangkan dari sampel.

G. Metode Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya
dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien,
keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial,
spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian
adalah Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan
fisik (pshysical assessment).dan studi dokumentasi.

1. Wawancara
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau
tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien
dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam
berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi
terapeutik.Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.Teknik
verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien.Teknik non verbal meliputi

17
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak
mata.Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu
dilatih.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :

a. Memperhatikan pesan yang disampaikan

b. Mengurangi hambatan-hambatan :
 Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
 Kurangnya privasi
 Adanya interupsi dari perawat lain
 Perasaan terburu-buru
 Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
 Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
 Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
c. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
d. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang
dikatakan klien
e. Memberikan kesempatan klien istirahat

2. Tujuan Wawancara :
a. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien.
b. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.
c. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan.
d. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengkajian.

18
 e. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam
berkomunikasi.

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh

riwayat keperawatan.Riwayat keperawatan merupakan data yang
khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan
keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat
keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk
rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat
dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko
terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah
keperawatan yang aktual maupun potensial.

3. Tahapan Wawancara / Komunikasi :

a. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling
percaya dengan klien.Jika klien belum bersedia untuk
berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi
kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan
teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun
sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan

19
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

 Fokus wawancara adalah klien
 Mendengarkan dengan penuh perhatian.
 Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
 Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada
waktunya
 Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan perasaannya
 Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan
sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan
dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk
itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan
tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga
diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu
menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama.
Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan berikutnya.
Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah :
 Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara
bebas

20
  Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dan nyaman bagi klien
 Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
 Tidak bersifat menggurui
 Memperhatikan pesan yang disampaikan
 Mengurangi hambatan-hambatan
 Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai,
cara duduk)
 Menghindari adanya interupsi
 Mendengarkan penuh dengan perasaan
 Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

4. Macam Wawancara :
a. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
b. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

a. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam
mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya :
“Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“
b. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang
diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?”
c. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
d. Menyetujui / tidak menyetujui.Menyebutkan secara tidak
langsung bahwa klien benar atau salah.Misalnya : “Anda tidak
bermaksud seperti itu kan?”

21
H. Pengamatan atau Observasi
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada
praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi
adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh
menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung
nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat yang lain.

Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik,

adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin,
feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-
lain.

I. Pemeriksaan Fisik
Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan
fisik.Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan
data objektif dari riwayat keperawatan klien.Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan bersamaan dengan wawancara.Fokus pengkajian fisik

22
keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien.Misalnya , klien
mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji
apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam
keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan keperawatan.

Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat
diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan
kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan
bagian tubuh lainnya.Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma
di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba.
Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk
mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

 Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
 Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
 Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

23
c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh
lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai
alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai
pada perkusi adalah :
 Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di
daerah paru-paru pada pneumonia.
 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi
daerah jantung, perkusi daerah hepar.
 Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih
berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien
asthma kronik.

d. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafasadalah :

 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-

saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales
halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat
inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan
hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

24
 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai
pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis
akut, asma.
 Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti
suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan
peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

a. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara
berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-
tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal,
punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
b. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh,
yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem
kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem
reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk
menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian
khusus.
c. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan
mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan
pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi
kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola
metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola

25
 perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan,
seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-
pola keyakinan.
d. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego,
eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri /
ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi
sosial, penyuluhan / pembelajaran.

26
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

27
 DAFTAR PUSTAKA

http://heartmindnurse.blogspot.com/2011/02/pengumpulan-data-dalam-
keperawatan.html

https://ganjarsayogo.wordpress.com/2015/04/24/data-pengertian-jenis-metode-
pengumpulan-dan-variabel-penelitian/

https://www.pasmata.com/pemrograman/pengertian-dan-contoh-tipe-data-
variabel-dan-konstanta-dalam-ilmu-pemrograman.html

http://heartmindnurse.blogspot.com/2011/02/pengumpulan-data-dalam-
keperawatan.html

https://azharnasri.blogspot.com/2015/04/sumber-data-jenis-data-dan-teknik.html

https://id.wikipedia.org/wiki/Tipe_data

28