Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :

Tanda tangan :

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS

DIABETES MELLITUS DI RUANG KOMERING 1.2

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Medikal Bedah

OLEH
YUNIAR AYU LESTARI
NIM. 04064822326019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2023
 Pengkajian Keperawatan Pada Pasien
I. Identitas Klien
Nama : Ny.N
Tanggal lahir : 05 Mei 1957
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Cerai hidup
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2023

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Sekarang
: Pasien mengeluh tidak BAB selama
seminggu, beraktifitas hanya di atas Kasur
karena keadaan luka akibat DM di bagian
telapak kaki sebelah kiri.
: Hipertensi (genetik)
: Pasien memiliki gangren pedis dibagian kiri
tepatnya ditelapak kaki pasien. Panjang luka
sekitar 10 cm dengan lebar 5 cm, Luka terasa
nyeri jika sedang diganti perban. Pasien tidak
banyak mengeluh dan mengatakan bahwa
saat ini yang dirasakannya adalah sulit untuk
BAB. Pasien sudah tidak BAB selama
seminggu. Pasien terpasang infus dengan
cairan NaCl, memakai pampers, dan luka
dibalut dengan kantong kedap. Pasien telah
menjalani operasi debidement dan terpasang
selang di area kaki yang luka untuk
 membersihkan luka. TD 163/86, HR
82x/menit, RR 21x/menit, suhu 36,9° C.
5. Genogram :

Keterangan :
: laki-laki : Pasien : garis keturunan : Perempuan
: Tinggal serumah : Meninggal : Cerai

III. Riwayat Biologis

1. Pola pernafasan : Pola napas pasien baik
2. Pola cairan
Intake minum (sebelum sakit) : Pasien mengatakan banyak minum sebelum
sakit karena bekerja sekitar 2-3 L sehari
Intake minum (setelah sakit) : Pasien mengatakan setelah sakit pasien
minum sekitar 1,5 L sehari
Intake minum = 1.500ml/ 24 jam
Intake cairan infus 500ml/8 jam = 1500ml/24 jam
Total intake: 1.500 + 1500 = 3000 ml
 3. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit : Pola makan teratur 3x/hari dan sering makan dan minum
yang manis-manis.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB teratur setiap hari
Setelah sakit :BAB dua hari sekali dengan konsistensi
padat, kadang cair. Sudah seminggu ini pasien tidak BAB
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak
Setelah sakit : Saat sakit pasien mengatakan kadang-
kadang tidur tidak nyaman. Untuk beberapa hari ini pasien tidur dengan
nyenyak.
6. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien
bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
Setelah sakit : Pasien mengatakan setelah sakit pasien
dibantu dalam beraktivitas.
7. Pola bekerja :
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai pedagang
Setelah sakit : Pasien tidak lagi bekerja

*: Pengkajian bisa dikembangkan sesuai kondisi pasien

Pengkajian Fisik dari head to toe (fokus dan sesuaikan dengan
penyakitnya)
Kepala, mata, hidung, kuping, dan tenggorokan
Kepala
Bentuk : Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan
disekitaran kepala
Keluhan yang berhubungan : Tidak ada keluhan dibagian kepala
Pusing/sakit kepala : Pasien mengatakan tidak pusing
Mata
Akomodasi :Tidak terdapat gangguan
Konjungtiva : Konjungtiva pucat (-)
 Iris :Cokelat gelap
Lensa :Tidak kuning
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
Operasi : Tidak ada
Kacamata : Tidak ada
Lensa kontak : Tidak pernah menggunakan lensa kontak
Hidung
Rekasi alergi : Tidak ada alergi
Cara mengatasinya : Tidak ada
Pernah mengalami flu : Pernah
Bagaimana frekuensinya dalam setahun : Kurang lebih 2-3 kali
Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan atau berbicara : Lancar dalam berbicara
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
Mulut : Tidak ada lesi

Pernafasan
Pola napas : Vaskular
Batuk : Tidak ada
Sputum :Tidak ada
Nyeri pada saat bernafas :Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Nadi perifer : 82 x /menit
Distensi vena jugularis : Tidak ada peningkatan JVP
Suara jantung : Normal “lup dup”
Suara jantung tambahan : Tidak ada suara jantung tambahan
Chest pain : Tidak ada nyeri dada
Nutrisi
Jenis diet : Diabetasol 1x30gr, snack cair DM 2x200.
Diabetasol adalah nutrisi makanan pengganti
yang diformulasikan khusus untuk diabetes.
Dengan kandunga Vita Digest Pro, yaitu
 karbohidrat lepas lambat yang dilengkapi
dengan Vitamin B dan Magnesium.
Kandungan ini mengubah karbohidrat
menjadi energi dan menurunkan kadar gula
darah.
Nafsu makan : Baik
Mual muntah : Tidak ada keluhan
Eliminasi
Colostomy : Tidak terpasang alat colostomy
Konstipasi : Ada
Diare : Pasien tidak mengalami diare
Catheter : Pasien tidak terpasang catheter.
Neurologi
Tingkat kesadaran :Composmentis (E4M6V5)
Disorientasi : Pasien mengetahui orientasi waktu dan
tempat
Tingkah laku : Tidak ada kelainan tingkah laku
Riwayat epilepsi :Tidak ada riwayat epilepsi
Refleks : Refleks pasien baik dalam kondisi normal
Kekuatan genggaman : Dapat menggenggam dengan kuat
Pergerakan ekstrimitas : Kedua tangan bergerak dengan baik namun
pada kaki tidak bisa karena ada luka
Muskuloskeletal
Takut gerak : Tidak ada
Pola latihan gerak : Tidak dapat melakukan pergerakan secara
bebas karena pasien mengalami kesulitan
untuk melakukan aktivitas
Gangguan persendian :Tidak ada
ROM : Dapat melakukan di ekstremitas tangan
namun mengalami kesulitan di kaki dikarenakan adanya luka gangren
Kulit
Warna : Sawo mateng
 Integritas : Terdapat gangguan integritas pada kulit
bagian kaki kiri dengan pengkajian luka, ada
jaringan nekrotik di telapak kaki sebelah kiri,
panjang luka ± 10 cm dengan, lebar luka ±
5cm, terpasang NPWT.
Turgor : Turgor kulit elastis

IV. Aspek Psikologi

Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: Tidak ada
b. Kesulitan yang dialami: Kesulitan dalam melakukan aktivitas karena
terdapat luka di kaki sebelah kiri
Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien ingin cepat sembuh dan beraktifitas
seperti biasa.
Harapan setelah menjalani perawatan: Pasien berharap kondisinya membaik
dan bisa melakukan aktivitas seperti sebelum sakit .
Perubahan yang dirasa setelah sakit: Aktivitas terganggu, seluruh aktivitas
hanya bisa dilakukan di tempat tidur.
Suasana hati: Cukup baik
Rentang perhatian : Baik
Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Pasien dengan keluarganya
b. Yang disukai tentang diri sendiri: Semua karena bersyukur apa pun yang
dimiliki
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: Tidak ada selalu bersyukur
apapun yang terjadi
d. Yang dilakukan jika stress : Mendekatkan diri dengan Allah SWT
Apa yang dilakukan perawat agar aman dan nyaman : Mendukung kesembuhan
pasien dengan memberikan pengobatan kuratif.
V. Aspek Sosial
Hubungan/komunikasi : Hubungan komunikasi baik antara pasien
dan keluarga.
Kehidupan keluarga : Pasien selalu didampingi oleh anaknya.
Kesulitan dalam keluarga :-
VI. Aspek Spiritual
Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan: Pasien percaya bahwa Allah SWT dan
keluarga yang menjadi kekuatan untuk sembuh
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Sangat
penting
c. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa dan
dzikir
VII. Data laboraturium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Pemeriksaan tgl 29-01-2023)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin (Hb) 10,3 13.48-17.40 g/dL
Nilai Kritis: <5
Or >20
Eritrosit (RBC) 3.67 4.40-6.30 103/mm3
Leukosit (WBC) 7,86 4.73-10.89 103/mm3
Nilai Kritis <1.0
Or >5.0
Hematokrit 31 41-51 %
Trombosit (PLT) 514 170-396 103/µl
Nilai kritis:
<20.0 Or
>1000.0
FAAL
HEMOSTASIS
APTT
 Kontrol 31,7 Detik
 Pasien 31,1 27-42 Detik
KIMIA KLINIK
Kalium (K) 4,1 3,5-5,5
Kalsium (Ca) 8,0 8.4-9,7 mg/dL
CA Koreksi 9,1
Albumin 2,6 3,4-4,8
 Kadar Gula Darah

No. Hari/Tanggal 6 11 17 22

1. Minggu, 29 Januari 2023 105 115 149 197

2. Senin, 30 Januari 2023 128 192 1 72 173

3. Selasa, 31 Januari 2023 169 245 219 187

 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Peningkatan gula Gangguan
darah integrtas
- Ny. N mengatakan
kulit/jaringan
bahwa luka sudah
bersih dan tidak sakit.
Penumpukan
Tetapi terasa sakit jika
glukoprotein
sedang dibersihkan
dinding sel
DO:
- Luka ada di telapak kaki
kiri denga ukuran Gangren di kaki
Panjang 10 cm dan lebar
5 cm, berwarna hitam
- Luka pasien terpasang Gangguan
NPWT dengan berat pus integritas
kurang lebih 200gr dan kulit/jaringan
berbau tidak sedap.

2. DS: Hiperglikemia Intoleransi

aktifitas
- Pasien mengeluh lelah Suplai darah & O2
berbaring terus menerus ke perifer
- Pasien mengatakan sulit melambat
menggerakkan
ektreminas bawah
karena ada luka Kerusakan
tersebut kulit/jaringan di
DO: daerah kaki kiri

- Pasien tampak Lelah

- HR = 21x/menit Tidak dapat
- Pasien tampak kesulitan beraktifitas
menggerakkan
ekstremitas bagian
bawah khususnya kaki Intoleransi
sebelah kiri aktifitas
- Pasien mampu
menggerakkan
ekstremitas bagian atas,
daerah leher dan kepala
3. DS: Gangguan Konstipasi
integritas kulit
- Pasien mengatakan
bahwa sudah tidak
 BAB selama satu Tidak dapat
minggu beraktifitas
- Pasien mengatakan
bahwa ada respon BAB
tetapi sulit untuk Kurang minum
dikeluarkan
DO:
Konstipasi
- Peristaltik usus
menurun
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS
1. Gangguan Integritas Kulit/jaringan b.d peeubahan sirkulasi, factor
mekanis, dan kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan
atau melindungi integritas kulit
2. Intolerani Aktifitas b.d tirah baring
3. Konstipasi b.d ketikakcukupan asupan serat dan kelemahan otot
abdomen
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN & KIRTERIA RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka
integritas kulit dan jaringan - Monitor karakteristik luka - Untuk mengetahui drainase, warna,
meningkat: - Monitor tanda tanda infeksi ukuran, dan bau.
1. Kerusakan jaringan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Untuk membantu pasien mengenali
menurun - Anjurkan mengkonsumsi tanda-tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan kulit makanan tinggi kalori dan protein - Untuk mempercepat proses
menurun penyembuhan

Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan intervensi Terapi Aktititas - Untuk mengembalikan otot yang
intoleransi aktifitas : - Anjurkan terapi aktifitas dengan lemah agar bertenaga\
menggunakan metode ROM - Untuk melatih rentang gerak fisik
1. Perasaan lelah menurun - Jelaskan tujuan melakukan ROM
2. Kemudahan dalam - Ajarkan metode ROM
melakukan aktifitas
sehari-hari meningkat
Konstipasi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Eliminasi Fekal
konstipasi, kadar glukosa - Identifikasi pola gangguan - Untuk mengetahui sumber gangguan
darah meningkat : eliminasi fekal eliminasi fekal
1. Peristaltik usus - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui tanda dan gejala
meningkat konstipasi konstipasi
2. Keluhan defekasi lama - Berikan air hangat setelah makan - Untuk memperbaiki keadaan perut
neuron - Anjurkan meningkatkan aktifitas yang kurang sehat
3. Pasien mampu BAB fisik - Untuk memberikan informasi terkait
- Anjurkan mengkonsumsi penanganan konstipasi dan makanan
makanan tinggi serat apa yang bagus untuk penderita
- Berikan obat supositoria konstipasi
(glukolak) - Pemberian obat supositoria digunakan
untuk merangsang keinginan BAB
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)
/TGL Dx
30/01/ D.01 20.00 1. Memonitor karakteristik luka 20.10 S: Pasien mengatakan memahami penjelasan tanda dan
2023 29 2. Memonitor tanda tanda infeksi gejala infeksi, pasien mengulang kembali penjelasan
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi tentang tanda dan gejala infeksi yaitu nyeri, panas,
bengkak, kemerahan, menurunnya fungsi area yang
mengalami infeksi.
O:
- Pasien tampak mendengarkan penjelasan perawat
dengan seksama.
- Karakteristik luka :
- Tanda-tanda infeksi :
1. Dolor (nyeri) : tidak nyeri
2. Dolor (panas) : tidak panas
3. Tumor (bengkak) : tidak bengkak
4. Rubor (kemerahan) : Tidak bisa dicek karena luka
terpasang NPWT
5. Fungsio Lasea : Ekstremitas bawah khususnya kaki
sebelah kiri sulit untuk digerakkan
A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan dengan menjelaskan asupan
nutrisi yang baik untuk dikonsumsi guna penyembuhan
luka
30/01/ D.00 20.15 1. Menganjurkan terapi aktifitas dengan 20.25 S: Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang
2023 49 menggunakan metode ROM diberikan oleh perawat, pasien mengulangi tujuan dari
2. Menjelaskan tujuan melakukan ROM melakukan ROM adalah untuk membuat otot-otot
relaks dan menghilangkan kekauan sendi, pasien
mengatakan akan mencoba latihan gerak ROM
O: Pasien tampak antusias ingin melakukan gerakan
ROM, pasien mencoba menggerakkan tangan dan
menggerakkan lehernya ke kiri dan ke kanan.
A: Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajarkan metode
ROM
30/01/ D. 20.30 - Identifikasi pola gangguan eliminasi fekal 20.45 S:Pasien mengatakan sudah satu minggu tidak BAB,
2023 0056 - Monitor tanda dan gejala konstipasi pasien mengatakan tidak BAB setelah selesai
- Berikan air hangat setelah makan melakukan debidement, pasien mengatakan akan
- Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik menambah aktifitas fisik sesuai kemampuannya.
O: Pasien tampak gelisah ketika mengatakan tidak BAB
selama 1 minggu, pasien tampak mendengarkan anjuran
dari perawat.
A: Masalah konstipasi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Edukasi makanan tinggi serat
2. Pemberian obat supositoria (glukolak: pelancar
BAB)

HARI NO. JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP)

/TGL Dx
31/01/ D.01 06.15 1. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi 06.20 S: Pasien mengatakan memahami edukasi dari perawat,
2023 29 kalori dan protein pasien mengulangi edukasi perawat tentang makanan
tinggi kalori dan protein untuk pasien DM adalah
contohnya sayuran hijau, daging tanpa lemak, brokoli,
alpukat,dan telur.
O: Pasien tampak mendengarkan dengan seksama
penjelasan perawat, luka masih terpasang NPWT
sehingga belum bisa dilihat lagi kondisi lukanya,
terdapat pus yang berbau didalam tempat NPWT
dengan jumlah sekitar 200gr.
A: Masalah integritas kulit belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
31/01/ D.00 06.25 1. Mengajarkan metode ROM 06.45 S: Pasien mengatakan mampu melakukan ROM
2023 49 dibagian ekstremitas atas, pasien mengatakan akan
mencoba menerapkannya setiap pagi hari.
 O: Pasien tampak antusias, pasien tampak bersemangat,
pasien menirukan gerakan yang dicontohkan oleh
perawat dalam keadaan duduk :
1. Kepala ditolehkan ke kiri dan ke kanan
2. Kepala ditolehkan ke atas dan ke bawah
3. Kepala dimiringkan ke kanan dan ke kiri
4. Tangan kanan dan kiri diangkat ke atas dan
dimiringkan adduksi dan abbduksi
5. Melakukan rotasi pada bahu kiri dan bahu
kanan.
6. Menundukkan setengah badan ke arah kaki
7. Memiringkan setengah badan ke kiri dan kenan
A: Masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
31/01/ D. 06.50 1. Menganjurkan meningkatkan aktifitas fisik 07.00 S:Pasien mengatakan akan mencoba rutin beraktifitas
2023 0056 2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan fisik salah satunya dengan melakukan latihan ROM,
tinggi serat pasien mengatakan akan menambah konsumsi serat,
3. Memberikan obat supositoria (glukolak: pasien mengatakan akan menggunakan obat yang telah
pelancar BAB) diberikan.
O: Pasien tampak mendengarkan edukasi dari perawat,
pasien menggunakan obat supositoria (glukolak:
pelancar BAB)
A: Masalah konstipasi teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan