Tanggal: ________________/2022

Identitas Pasien
Nama : Agama :
Umur : Pekerjaan :
Tempat Tangal Lahir : Status :
Jenis Kelamin : No. RM :
Suku : Masuk RSPBA :
Alamat : Keluar RSPBA :
Pendidikan :

Anamnesis

1. Keluhan utama

2. Keluhan Tambahan

3. Riwayat perjalanan penyakit

a. Riwayat penyakit duhulu yg sama

b. Riwayat penyakit dahulu yg beda
c. Jika penyakit infeksi tanyakan tempat tinggal os seperti apa, keseharian makan beli dimana, apakah
bersih, riwayat berpergian Os
d. Riwayat konsumsi obat apa saja, berapa kali sehari
e. Keluhan sekarang, apa yang menyertai keluhan utama, detail keluhan utama
1. jika muntah seberapa banyak seperti apa muntahnya
2. jika batuk apa ada sputum, apa warna sputum
3. jika demam dari kapan demam, apakah disertai batuk, penurunan BB, apakah demam
naik turun, demam pada malam hari

Riwayat Penyakit Dahulu

Thypoid Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Gastritis Disentri Burut (hernia)
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Arthritis gout Wasir
Campak Hipotensi Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
 Kholera Hipertensi Penyakit Jantung
Demam rematik akut Ulkus Asma Bronkhial
Pneumonia Pleuritis Gagal Ginjal Kronik
Tuberkulosis Batu empedu Riwayat Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anakanak

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kebiasaan

Konsumsi obat jangka panjang Konsumsi alkohol

Konsumsi jamu Merokok
Konsumsi minuman bersoda Makan jengkol
Makan jeroan Minum teh
Makan tempe tahu Minum susu
kental manis
Makan buah Minum kopi

Anamesa Organ

Kulit:

Bisul Luka Kering

Bintik merah Kuning Keringat malam

Kepala :

Pusing Pandangan kabur Tengkuk tegang

Sakit kepala Mimisan Trauma
Nyeri telinga Telinga berdenging Benjolan di leher
Gusi berdarah Gangguan Nyeri menelan
penciuman

Thoraks :

Nyeri dada Sesak nafas saat beraktiviatas

Sesak nafas saat berbaring Batuk berdarah
Berdebar – debar Batuk berdahak
 Abdomen :

Rasa kembung Perut membesar

Mual Wasir
Muntah Mencret
Nyeri perut Tinja berdarah
Susah kentut Tinja seperti air cucian beras
Muntah darah Tinja berwarna hitam

Saluran Kemih :

Nyeri saat BAK Tidak BAK

BAK susah Tidak ada kemampuan berkemih
BAK sedikit- sedikit Kencing menetes
BAK darah Kencing nanah
Kencing batu Air kencing keruh/tidak jernih

Saraf & Otot :

Sensitifitas menurun Sering lupa / hilang ingatan

Kesemutan Gangguan koordinasi otot
Otot melemah Sensitivitas meningkat
Kejang Pingsan
Tremor Kedutan (TIK)
Gangguan berbicara Pusing (vertigo)

Ekstremitas Superior & Inferior :

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Bengkak Bengkak
Nyeri sendi Nyeri sendi
Perubahan bentuk Perubahan bentuk
Kebiruan Kebiruan
Bintik – bintik merah Bintik – bintik merah
Luka/bekas luka Luka/bekas luka

Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum: ________________(sakit ringan/ sedang/ berat)
 Kesadaran: ______________________________
 Aspek kejiwaan:
Tingkah laku: Wajar/Gelisah/Hipoaktif/Hiperaktif
Alam Perasaan: Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah
Proses Berfikir: Wajar/Cepat/Waham/Fobia/Obsesi/Menurun

BB : _______ kg
TB : _______ cm
Status gizi (IMT) :

B. Tanda Vital
  Tekanan Darah: ___________ mmHg

 SP02: _________%
 Nadi : _______ x/menit
 Respiratory Rate : _______ x/menit
 Suhu : __________oC
C. Status Generalis

 Kepala
Normocephal ( )
Muka simetris ( )
Hematoma ( )
Rambut (Normal)

 Mata
Kongjungtiva Anemis ( )
Scelera Ikterik ( )
eksoftalmus ( )
endoftalmus ( )
nistagmus ( )
 Telinga
Tidak ada kelainan.
Tuli ( )
darah ( )
seruman ( )
sekret ( )
edem ( )
perforasi membran ( )
 Hidung
Tidak ada kelainan.
Trauma ( )
nyeri ( )
sekret ( )
epitaksis ( )
fraktur ( )
pernafasan cuping hidung ( )

 Mulut
 Tidak ada kelainan.
Sianosis ( )
Bibir kering ( )
Trismus ( )
Tonsil (T1/T2/T3)
Faring hiperemis ( )
Gigi karies ( )
Lidah papil atrofi ( )
 Leher
Bentuk :Simetris/ asimetris
Tekanan JVP :Normal/ TN tidak ada peningkatan
Tiroid :Normal/ TN tidak ada pembesaran
Limfe :Normal/ TN tidak ada pembesaran
 Kelenjar Getah Bening (KGB)
Submandibula : Tidak teraba
Subclavikula : Tidak teraba
Leher : Tidak teraba
Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Paru – paru

Inspeksi : Hematoma ( ), retraksi ( ), pergerakan nafas (simetris),

barrel chest ( ), pectus excavatum ( ), pectus carinatum ( )
Palpasi : Fremitus kanan kiri depan belakang sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara vesikuler ( ) kanan kiri, mengi ( ),
Kanan (Ronchi) ( ), Kiri (Ronchi) ( )

Jantung

Ispeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba disela iga V midklavikula kiri
Perkusi : Redup, batas jantung kiri (sela iga V linea midclavicula
sinistra, Kanan : Parasternal Atas : sela iga II linea
parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni, Murmur ( ),
Gallop ( )

Abdomen
Ispeksi : Bentuk datar ( ), oedema ( ), warna kulit sawo matang, warna
kulit merata, tidak terdapat bekas luka
Auskultasi : Peristaltik usus (normal) ____x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan ( ) di regio _________________________, oedema ( ),
massa ( ), dan hepar tidak teraba dibawah arcus costae dextra

Ekstremitas
  Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem ( ), deformitas ( ), sianosis ( ),
nyeri sendi ( ), ptekie ( ), eritem palmar ( ),
akral dingin ( ), krepitasi ( ), white nails ( )

 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem ( ), deformitas ( ), sianosis ( ),

nyeri sendi ( ), ptekie ( ), eritem palmar ( ),
akral dingin ( ), krepitasi ( ), white nails ( )

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Lab Terbaru (jika pasien DM GDS perhari disertakan)

2. Pemeriksaan Rontgen

Resume
Jelasin dari awal dengan TTV
Daftar Malasah:

Diagnosa

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan
Non Farmakologi:

Farmakologi di IGD (jika ada):

Farmakologi saat perawatan:

Prognosa:

Ad vitam :

Ad fungtionam :

Ad sanationam :

Follow Up

(dari hari pertama sampai pasien keluar)