STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap :
Umur :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
MRS :

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Dahulu

RIWAYAT KELUARGA

ADAKAH KERABAT YANG MENDERITA:

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Tenggorokan

Leher
Jantung / Paru-Paru

Abdomen (Lambung / Usus)

Saluran Kemih / Alat Kelamin

Katamenis

Haid

Saraf dan Otot

Ekstremitas

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) :
Tinggi Badan (cm) :
Berat badan sekarang (kg) :

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik (√)

RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : (√ ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (√ ) Dukun ( )Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( )Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi /hari :
Jumlah /hari :
Variasi /hari :
Nafsu makan :
Pendidikan
(√) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Kursus (
) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :
Pekerjaan :
Keluarga :
Lain-lain :

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum :
Tinggi badan :
Berat Badan :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Keadaan gizi :
Kesadaran :
Sianosis :
Edema umum :
Habitus :
Cara berjalan :
Mobilitas :
Umur taksiran pemeriksa :

ASPEK KEJIWAAN

KULIT
Warna :
Jaringan parut :
 Pertumbuhan rambut :
Suhu Raba :
Keringat :
Lapisan lemak :
Efloresensi :
Pigmentasi :
Pembuluh darah :
Lembab/ Kering :
Turgor :
Ikterus :
Edema :

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula :
Supra klavikula :
Lipat paha :
Leher :
Ketiak :
KEPALA
Ekspresi wajah :
Rambut :
Simetris muka :

MATA
Exopthalmus :
Kelopak :
Konjungtiva :
Sklera :
Lapang penglihatan :
Deviatio konjungtiva :
Enopthalmus :
Lensa :
Visus :
 Gerak mata :
Tekanan bola mata :
Nistagmus :

LEHER
Tekanan JVP :
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Limfe :

DADA
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :

PARU-PARU DEPAN BELAKANG

Inspeksi :

Palpasi Kiri :

Kanan :

Perkusi
Kiri :
Kanan :

Auskultasi
Kiri :
Kanan :
JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

PEMBULUH DARAH

PERUT
Inspeksi :
Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
Refleks dinding perut :

ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :

TUNGKAI DAN KAKI

Luka :
Varises :
Otot(tonus, massa) :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Edema :

Refleks
Kanan Kiri
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremester
Refleks kulit
Refleks patologis

Ringkasan
DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS DIFERENSIS DIFERENSIAL

1.
2.
3.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

RENCANA TERAPI

PROGNOSIS