FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

S1 KEPERAWATAN STIKES DARUSSALAM

Nama Mahasiswa : kelompok kmb

NIM :

INFORMASI UMUM

Nama: TN. HB Usia: 85 Tahun Tanggal Lahir: 05-01-1934 Jenis Kelamin :laki- laki

Suku Bangsa : Aceh Tanggal Masuk : 05-03-2019

Waktu : 14.00 WIB Dari :IGD

Sumber Informasi : Keluarga

Keabsahan (1-4 dimana 4=sangat dipercaya)

AKTIVITAS/ISTIRHAT

Gejala (Subjektif)

Pekerjaan : petani Aktivitas/Hobi:

Aktivitas waktu luang : duduk

Perasaan bosan/tidak puas : bosan

Keterbatasan karena kondisi : Ya

Tidur Jam : 22.00 s/d 05 WIB Tidur siang: 15.00 s/d 16.00 WIB Kebiasaan tidur: Lampu gelap

Insomnia: tidak Yang berhubungan dengan:

Rasa segar saat bangun: segar

Lain-lain:-

.
Tanda (Objektif)

Respons terhadap aktivitas yang teramati: Kardiovaskuler: nadi cepat

Pernapasan : normal

Status mental (mis: Menarik diri/letargi:-

Pengkajian neuromuskuler:

Masa / tonus otot:

Postur: Tremor:-

Rentang Gerak: baik

Deformitas:-

SIRKULASI

Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang: Hipertensi: Ya Masalah Jantung:-

Demam/rematik :

Flebitis :-

Klaudikasi :-

Ekstremitas :

Batuk /Hemotipisis :

Perubahan frekuensi/ jumlah urine: sering

TANDA (Objektif)

TD: ka. Dan. KI : Baring / duduk / berdiri: duduk

Tekanan nadi: meningkat Gap asuskultatori: 98 kali/i

Nadi (palpasi) : Karotis:Teraba Temporal: Teraba

Jugularis:Teraba Radialis: Teraba

 Femoralis: Teraba Popliteal:

Postibial: Dorsalis pedis:

Perubahan frekuensi / jumlah urine: sering

Jantung (palpasi): Normal

Getaran: Ya Dorongan: -

Bunyi jantung: Irama: sinus rytem Kualitas: baik

Friksi gesek:- Murmur:-

Bunyi nafas: Desiran vaskuler: Distensi vena

jugularis:-

Ekstremitas : suhu: 36,5o C Warna: Normal

Pengisian kapiler:-

Tanda Homan’s:- Varises:-

Abnormalitas Kuku:-

Penyebatan / kualitas rambut:

Warna: membran mukosa: kering Bibir: terkelupas

Punggung kuku: normal Konjungtiva: anemis Sklera: anemis

Diaforesis:-

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)

Faktor stress : buang air kecil sedik dan perih

Cara menangani stress :

Masalah-masalah financial :

Status hubungan :-

Faktor-faktor budaya :-
Agama : shalat, mengaji

Kegiatan keagamaan : pengajian

Gaya Hidup : Normal Perubahan terakhir:-

Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan : Ya

Keputusasaan :- Ketidakberdayaan:Ya

Tanda (Objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):……………………………………………..

Tenang:- Cemas:Ya Marah:-

Menarik diri:- Takut:-

Mudah tersinggung:- Tidak sabar:-

Eurofik:-

Respons-respons fisiologis yang terobsesi:-

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)

Pola BAB: 1x / hari Penggunaan laksatif:-

Karakter feses: lunak, kuning BAB terakhir:

Riwayat perdarahan:- Hemoroid: -

Konstipasi:- Diare:-

Pola BAK: Inkontinensia / kapan::

Dorongan: - Frekuensi:- Retensi:-

Karakter urine : kuning

Nyeri / rasa terbakar /kesulitan BAK:sulit dan seikit

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih: ISK

Penggunaan diuretik: -

Tanda (Objektif)

Abdomen : Nyeri tekan: - .Lunak / keras: lunak

Massa: - Ukuran / lingkar abdomen: cm

Bising usus:-

Hemoroid:-

Perubahan kandung kemih:- BAK terlalu sering: Iya

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih: ISK

Penggunaan duretik: -

MAKANAN / CAIRAN

Gejala (Subjektif)

Diit biasa (tipe): Diit DM 1700 kal/ hari Jumlah makanan per hari: Berkurang

Makanan terakhir / masukan : Nasi Pola diit :-

Kehilangan selera makan : Ya Mual / muntah : Ya

Nyeri ulu hati / salah cerna : Ya Yang berhubungan dengan: gastritis

Disembuhkan oleh : Obat

Alergi / intoleransi makanan :-.

Masalah-masalah mengunyah / menelan :-

Gigi:lengkap

Berat badan biasa: kg Perubahan berat badan: kg

Penggunaan diuretik:-

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang: kg Tinggi badan: cm Bentuk tubuh:

Turgor kulit: Buruk Kelembaban / kering membrane mukosa: kering

Edema: Umum:- dependen:-

Periorbital: - Asites:-

Distensi vena jugularis: -

Pembesaran tiroid:- .hernia / massa:- Halitosis:-

Kondisi gigi / gusi:

Penampilan lidah: merah muda

Membran mukosa:kering.

Bising usus:-

Bunyi nafas: normal

Urine S/A atau Kemstiks:-

HYGIENE

Gejala (Subjektif)

Aktivitas sehari-hari : Tergantung / mandiri : tergantung

Mobilitas : mandiri Makan: mandiri

Hygiene: mandiri Berpakaian: mandiri

Toileting: terpasang kateter

Waktu mandi yang diinginkan:

Pemakaian (prostek):-

Bantu diberikan oleh: keluarga

Tanda (Objektif)

Penampilan umum:rapi dan bersih

Cara berpakaian: rapi Kebiasaan pribadi:-

Bau badan:- kondisi kulit kepala: bersih

Adanya kutu:-

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)

Rasa ingin pingsan / pusing:-

Sakit kepala : lokasi nyeri :- Frekuensi:-

Kesemutan / kebas / kelemahan (lokasi):

Stroke (gejala sisa):-

Kejang:- Tipe:- Aura:- Frekuensi:-

Status postikal:- .cara mengontrol:-

Mata : kehilangan penglihatan:-

Glaukoma:- Katarak:-

Waktu mandi yang diinginkan:siang hari

Telinga: Kehilangan pendengaran:- Pemeriksaan terakhir:-

Epitaksis: -

Tanda (Objektif)

Status mental : Normal

Teroerientasi / disorientasi : Waktu:-

Tempat :-

Kesadaran: compos mentis Mengantuk:- Letargi:-

Stupor: - Koma:-

Kooperatif:- Delusi:-

Halusinasi: - Afek (gambarkan): Tajam

Memori saat ini: Baik Yang lalu: baik

Kaca mata:tidak Kontak lensa:- alat bantu dengar:-

Ukiran/ reaksi pupil: Ka/Ki:normal Postur: ideal

Reflex tendon: ada Paralisis:-

NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)

Lokasi: - Intensitas (1-10 dimana sangat nyeri) : 4-6 Frekuensi:-

Kualitas:- Durasi:- Penjalaran:-

Faktor-faktor pencetus:-

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan:-

Tanda (Objektif)

Mengkerutkan muka:- Menjaga area yang sakit:-

Respons emosional:- penyempitan fokus:-

PERNAFASAN

Gajala (Subjektif)

Dispnea yang berhubungan dengan batuk / sputum:tidak ada

Riwayat bronchitis: tidak ada Asma: tidak ada

Tuberkulosis: tidak ada Emifisema: tidak ada

Pneumonia kambuhan: tidak ada

Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada

Perokok: - Pak / hari: - Lama dalam tahun: -

Penggunaan alat bantu pernapasan: - Oksigen: -

Tanda (Objektif)

Pernafasan : Frekuensi 22 kali/i Kedalaman:-

Pengguanaan otot-otot asesori: - Nafas cuping hidung: -

Fremitus: -
Bunyi nafas: -

Egofoni:-

Sianosis: Tidak ada Jari tubuh:-

Karakteristik Sputum: -

Fungsi mental/ gelisah: Ya

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi sensitivitas: Reaksi:-

Perubahan system imun sebelumnya: Ya Penyebab:

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe): -

Perilaku resiko tinggi: -

Tranfusi darah / jumlah: - kapan: -

Gambaran reaksi: -

Riwayat cedera kecelakaan:.

Fraktur / dislokasi: -

Artritis/ sendi tak stabil:-

Masalah punggung:-

Perubahan pada tahi lalat:- Pembesaran nodul: -

Kerusakan penglihatan, pendengaran: -

Protese: - Alat ambulatory:-

Tanda ( Objektif)

Suhu tubuh: 36,6 oC Diaforesis:-

Integritas Kulit:
 Jaringan parut: Ya Kemerahan:-

Laserasi: - Ulserasi:-

Ekimosis: - lepuh:-

Luka bakar: (derajat / persentase: - Drainase: -

Tandai Lokasi pada diagram dibawah ini:

Kekuatan umum: Lemah Tonus otot:

Cara berjalan: baik ROM: Ya

Parestesia / paralisis:-

Hasil kultur, pemeriksaan system imun:-

SEKSUALITAS (komponen dari interasksi social)

Aktif melakukan hubungan seksual: Tidak

Penggunaan kondom:Tidak ada

Masalah-masalah kesulitan seksual:-

Perubahan terakhir dalam frekuensi / minat: kurang

Wanita

Gejala ( Subjektif)

Usia menarke: - Lamanya Siklus: - Durasi: -

Periode mentruasi terakhir: Menopouse:

Rabas vaginal: - Berdarah antara periode:-

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / mammogram:-

PAP smear terakhir: -

Pria

Gejala ( Subjektif)

Rabas penis: - Gangguan prostat: ada

Sirkumsisi:ada Vasektomi:tidak

Melakukan pemeriksaan sendiri: ada Payudara / testis:-

Protoskopi / pemeriksaan prostat terakhir: sering ketika BAK sulit

Tanda ( Objektif)

Pemeriksaan:- Payudara / penis / testis:-

Kutil genital / lest:-

INTERAKSI SOSIAL

Gejala ( Subjektif)

Status perkawinan: Kawin Lama:

Hidup dengan: istri, anak, menantu, dan cucu

Masalah-masalah / stres: Ya

Keluarga besar: Iya

Orang pendukung lain: Saudara kandung, istri, dan anak

Peran dalam struktur: ayah

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:-

Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi:-

Adanya laringektomi:-

Tanda ( Objektif)

Bicara : jelas: Ya Tak jelas:-

Tidak dapat dimengerti:-

 Pola bicara tak biasa / kerusakan:-

Penggunaan alat bantu bicara:-

Komuikasi verbal / non verbal dengan keluarga / orang terdekat lain:-

Pola interaksi keluarga (perilaku): Baik

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

Bahasa dominan (khusus): - Melek huruf:-

Tingkat pendidikan: SMP

Ketidakmampuan belajar (khusus):-

Keterbatasan kognitif: Ya

Keyakinan kesehatan / yang dilakukan: -

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan ( spt. Dampak dari agama / kultural

yang dianut: -

Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):

Diabetes : tidak Tuberkulois:-

Penyakit jantung: - Stroke:

TD tinggi: Epilepsi:-

Penyakit ginjal:- Kanker: -

Penyakit jiwa: - Lain-lain:-

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Obat tanpa resep: Obat-obat bebas:-

Obat-obat jalanan: - Tembakau:- Perokok tembakau:-

Penggunaan alcohol (jumlah/ frekuensi):-

Diagnosa saat masuk perdokter: DM tipe 2

Alasan dirawat per pasien: lemas

Riawat keluhan terakhir: lemas

Harapan pasien terhadap perawatan / pembedahan sebelumnya: segera sembuh

Bukti kegagalan untuk perbaikan:-

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir: Normal

Pertimbangan rencana pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata:-

Tanggal informasi ddapatkan:

1. Tanggal pulang yang diantisipasi:

2. Sumber-sumber yang tersedia: orang: keluaga
Keuangan: Ya
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:-
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan:
Penyiapan makanan:- Berbelanja: -
Transportasi: - Ambulasi: -
Obat / terapi IV: Ya Pengobatan: Iya
Perawatan luka: ya Peralatan: -
Bantuan perawatan diri (khusus) :
Gambaran fisik rumah (khusus) :-
Bantuan merapikan / pemeliharaan rumah: Ya
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus): Ya