FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :…………………….....

NIM :…………………........

IDENTITAS PASIEN
Nama………………………………(Inisial) Usia…………….
Tanggal Lahir…………………...................Jenis Kelamin………………
Suku Bangsa……………............Tanggal masuk……………................
Waktu……………………….......Dari……………………………..............
Sumber Informasi……………...............................................................
Keabsahan (1-4 dimana 4=sangat dipercaya)……………

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan :
Aktivitas/hobi :
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak dapat beraktifitas seperti biasa
Keterbatasan karena kondisi: Nyeri punggung kiri dan kanan
Tidur Jam : 21.00
Tidur siang : Tidak tidur siang
Kebiasaan tidur : Tidak ada
Insomnia : Tidak Yang berhubungan dengan Rasa segar saat bangun: Ya
Lain-lain:-

Tanda(Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : Aktifitas terbatas karena mengalami nyeri
Kardiovaskular : Normal
Pernapasan : Normal
Status mental (mis.,menarik diri/letargi) : Baik
Pengkajian neuromuskular:
Massa/tonus otot : Baik
Postur: Baik Tremor: Tidak
Rentang gerak: Aktif Kekuatan: 4444 5555
5555 5555
Deformitas: Normal

SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang: Hipertensi: Tidak Masalah jantung:Tidak
Demam rematik:Tidak Edema mata kaki/kaki:Tidak
Flebitis:Tidak Penyembuhan lambat:Tidak
Ekstremitas: Kesemutan:Tidak Kebas: Tidak
Batuk/hemoptisis:Tidak
Perubahan frekuensi/jumlah urine: Ya

Tanda (Objektif)
TD: ka.Dan.Ki:Barang/ duduk/berdiri: 110/80mmHg
Tekanan nadi:76x/menit Gap auskultatori : Normal
Nadi (palpasi): Karotis: Tidak teraba Temporal : NOrmal
Jugularis: Normal Radialis : Normal
Femoralis: Normal Popliteal : Normal
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
 Postibial:Normal Dorsalispedis : Normal

Jantung (palpasi):
Getaran : Normal
Dorongan : Normal
Bunyi jantung:
Frekuensi : 22x/menit
Irama :Teratur
Kualitas : Normal
Friksi gesek : Normal
Murmur : Tidak
Bunyi napas:
Desiran vascular :Normal
Distensi vena jugularis :Normal
Ekstremitas:
Suhu : Normal
Warna : Sawo matang
Pengisian kapiler : Normal
Tanda Homan’s : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Abnormalitas kuku : Tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut: Lebat/ tidak mudah dicabut
Warna :Hitam
Membrane mukosa : Lembab
Bibir : Merah
Punggung kuku : Normal
Konjungiva : Tidak anemis
Sklera : Normal
Diaforesis : Tidak ada

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stress : Klien mengatakan cemas dengan keadaanya saat ini
Cara menangani stress : Klien berdo’a untuk kesembuhannya
Masalah-masalah financial : Klien berdiskusi dengan keluarga untuk mengatasi masalah financial
Status hubungan : Hubungan klien dengan keluarga terjalin baik
Faktor-faktor budaya : Baik
Agama : ……..
Kegiatan keagamaan : isi depe kegiatan ibadah neh
Gaya hidup : Biasa
Perubahan terakhir : Klien merasa cemas dengan penyakitnya
Perasaan-perasaan :
Ketidakberdayaan : Klien menerima dengan keadaannya saat ini
Keputusasaan : Klien tidak berputus asa klien selalu berdo’a untuk kesembuhnnya
Ketidakberdayaan : KLien menerima keadaannya saan ini

Tanda (Obyektif)
Status emosional (beritanda cek untuk yang sesuai):
Tenang:……..….…Cemas:……………..Marah:………………….
Menarik diri:…………........................…..Takut:………............….
Mudahter singgung:……………....Tidaksabar:……...……………
Euforik:……………………………………….........................………

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

Respons-respons fisiologis yang terobservasi : Klien merasa cemas dengan keadaanya saat ini

ELIMINASI
Gejala(Subjektif)
Pola BAB : 1x sehari
Penggunaan laksatif : Tidak menggunakan laksatif
Karakter fases : Lembek
BAB terakhir : 1 hari lalu
Riwayat perdarahan : Tidak ada
Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi :Padat
Diare : Tidak
Pola BAK : Tidak menentu
Inkontimensia/kapan : Tidak
Dorongan : Normal
Frekuensi : 7-8x/ hari
Retensi : Ya
Karakter urine : warna kuning, bau amoniak
Nyeri/rasa t rbakar/kesulitan BAK : Ya
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ya (Batu Ginjal)
Penggunaan diuretic : Tidak

Tanda(Objektif)
Abdomen
Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
Lunak/keras : Lunak
Massa : Normal
Ukuran/lingkar abdomen:Tidak dikaji
Bising usus : 8x/menit
Hemoroid : Tidak terdapat hemoroid
Perubahan kandungan kemih: Tidak ada
BAK terlalu sering :Tidak

MAKANAN/CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : Makanan berminyak
Jumlah makanan perhari: 3x/hari
Makan terakhir/masukan : bubur
Pola diit : Makanan yang disediakan di RS
Kehilangan selera makan : Tidak
Mual/muntah :Tidak
Nyeri ulu hati/salah cerna : Tidak
Yang berhubungan dengan : Tidak ada
Disembuhkan oleh : Tidak ada
Alergi/intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/menelan :Tidak ada
Gigi : lengkap
Berat badan biasa : Ya
Perubahan berat badan : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : 62 Kg
Tinggi badan :175cm
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
Bentuk tubuh :Normal
Turgor kulit :baik
Kelembaban/kering membrane mukosa : lembab
Edema:
Umum : Tidak ada
Dependen : Tidak ada
Periorbital : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Distensi vena jugularis : Normal
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Hernia/massa : Tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : Normal
Penampilan lidah : Normal
Membran mukosa : Lembab
Bising usus : 8x/menit
Bunyi napas : Visikuler
Urin S/A atau Kemstiks : Urin warna kuning tidak ada darah

PERSONAL HYGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari:Tergantung/Mandiri
Mobilitas : Tergantung
Makan : Mandiri
Hegiene : Tergantung
Berpakaian : Tergantung
Toileting : Tergantung
Waktu mandi yang diinginkan : Pada Pagi Hari
Pemakaian alat bantu/prostetik : Tidak ada
Bantu diberikan oleh : Kelurga dan perawat

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Bersih
Cara berpakaian : Rapih
Kebiasaan pribadi : Mandi pada pagi dan sore hari
Bau badan : Tidak
Kondisi kulit kepala : Bersih
Adanya kutu : Tidak ada

NEUROSENSORI
Gejala(Subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak
Lokasi nyeri : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi): Tidak ada
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Tipe : Tidak ada
Aura : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Status postikal : Baik
Cara mengontrol : Tidak ada
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
 Mata:
Kehilangan penglihatan : Tidak
Pemeriksaan terakhir :Tidak dilakukan
Glaukoma :Tidak ada
Katarak : Tidak ada
Telinga:
Kehilangan pendengaran : Tidak
Pemeriksaan terakhir : Tidak dilakukan
Epistaksis : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Status mental : Normal
Terorientasi/disorientasi:
Waktu : Tidak
Tempat : Tidak
Orang : Tidak
Kesadaran : Composmentis
Mengantuk : Tidak
Letargi : Tidak
Stupor : Tidak
Koma :Tidak
Kooperatif :Ya
Menyerang :Tidak
Delusi :Tidak
Halusinasi : Tidak
Afek (gambarkan) : Tidak
Memori:
Saat ini : Baik
Yang lalu : Baik
Kaca mata :Tidak menggunakan kaca mata
Kontak lensa : Tidak menggunakan lontak lensa
Alat bantu dengar : Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Ukuran/rekasi pupil :Ka/Ki:Normal
Facial drop :Tidak
Menelan : Tidak mengalami gangguan menelan
Genggaman tangan/lepas
Ka/Ki : Normal
Postur :Normal
Refleks tendom dalam :Normal
Paralisis : Tidak mengalami paralisis

NYERI/KETIDAK NYAMANAN
Gejala(Subjektif)
Lokasi : Bagian pinggang kiri dan kanan
Intensitas : 4 (sedang)
Frekuensi : Hilang Timbul
Kualitas :Seperti ditusuk-tusuk
Durasi : 2-3 detik
Penjalaran : Dari bagian pinggang menjalar ke punggung
Faktor-faktor pencetus: Saat beraktifitas
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan: Beristirahat

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : Ya
Menjaga area yang sakit : Dilakukan
Respons emosional : Normal
Penyempitan focus :Tidak

PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan:
Batuk/sputum : Tidak ada
Riwayat bronchitis : Tidak ada
Asma :Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada
Emifisema : Tidak ada
Pneumonia kambuhan :Tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya: Tidak ada
Perokok : Ya
Pak/hari : 1 bungkus
Lama dalam tahun : 12 tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan :Tidak ada
Oksigen :Tidak menggunakan O2
Tanda (Objektif)
Pernapasan:
Frekuensi : 18x/menit
Kedalaman :Normal
Simetris :Ya
Penggunaan otot-otot asesori : Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Napas cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Fremitus :Tidak
Bunyi napas :Visiokuler
Egofoni :Normal
Sianosis :Tidak
Jari tubuh :Normal
Karakteristik sputum : Tidak terdapat sputum
Fungsi mental/gelisah :Klien merasa gelisih dengan keadaannya

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/sensitivitas :Tidak ada
Reaksi :Tidak ada
Perubahan system imun sebelumnya:Tidak
Penyebab : Tidak ada
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe): Tidak ada
Perilaku resiko tinggi :Tidak ada
Periksaan : Tidak ada
Tranfusi darah/jumlah : Tidak dilakukan
Kapan : Tidak dilakukan
Gambaran reaksi : Normal
Riwayat cedera kecelakaan :KLien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
Fraktur/dislokasi : Tidak ada
Artritis/sendi tak stabil :Stabil
Masalah punggung :Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

Pembesaran nodus :Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran:Tidak ada
Protese :Tidak ada
Alat ambulatory :Tidak ada
Tanda(Objektif)
Suhu tubuh : 36,5oC
Diaforesis : Tidak ada
Integritas kulit : Lembab
Jaringan parut : Tidak terdapat jaringan parut
Kemerahan : Tidak terdapat kemerahan
Laserasi : Tidak ada
Ulserasi : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada
Lepuh : Tidak ada
Luka bakar : Tidak terdapat luka bakar
(derajat/persen) :Tidak ada
Drainase :Tidak ada
Tanda ilokasi pada diagram dibawah ini:

Kekuatan Umum :Normal .

Tonus otot :Baik
Cara berjalan : Normal
ROM :Aktif
Parestesia/paralisis :Normal
Hasilkultur,Pemeriksaan system imun:Tidak dilakukan

SEKSUALITAS
(Komponen dari Interaksi sosial)
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak dikaji
Penggunaan Kondom :Tidak dikaji
Masalah-masalah/kesulitan seksual :Tidak dikaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: Tidak dikaji

Gejala(Subjektif)
Rabaspenis
Gangguan prostat : Tidak pernah mengalami gangguan prostat
Sukumsisi : Kalau depe agama islam tulis sudah di sunat kalau depe
agama Kristen tulis tidak
Vasektomi : Tidak melakukan vesektomi
Melakukan pemeriksaan sendiri:
Payudara/Testis : Tidak dilakukan
Prostos kopi/pemeriksaan prostat terakhir : Tidak dilakukan

Tanda(Objektif)
Pemeriksaan:
Payudara/penis/testis : Tidak dilakukan
Kutil genital/ lest : Tidak dilakukan tes

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

INTERAKSISOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Kawin
Lama : nanti Isi
Hidup dengan : nanti Isi
Masalah-masalah/stres : Apabila mengalami stress klien selalu berdiskusi dengan keluarga
Keluarga besar :Ya
Orang pendukung lain : Tetangga
Peran dalam struktur keluarga : Kepala rumah tangga
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:Tidak ada
Perubahan bicara:
Penggunaan alat bantu komunikasi :Tidak menggunakan alat bantu komunikasi
Adanya laringektomi :Tidak ada
Bicara : Jelas
Tidak dapat dimengerti : Dapat Mengerti
Afasia :Tidak
Pola bicara tak biasa/kerusakan :Tidak terdapat perubahan
Pengunaan alat bantu bicara :Tidak menggunakan alata bantu
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain: Baik
Pola interaksi keluarga (perilaku) :Baik

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
Gejala(Subjektif)
Bahasa dominan (khusus)
Melek huruf
Tingkat pendidikan
Ketidakmampuan belajar (khusus)
Keterbatasan kognitif
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan
:Bahasa indonesia
:Tidak
:Taru depe pendidikan neg
:Tidak
:Tidak terdapat keterbatasan kognitif
: Berdoa untuk kesmbuhan klien

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (misal:dampak dari agama/cultural yang dianut):
Klien meyakini bahwa apa yang dialaminya sekarang adalah kehendak Yang Maha Esa den klien
selalu berdoa’a untuk kesembuhnnya
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes : Tidak
Tuberkulosis :Tidak
Penyaki jantung : Tidak
Stroke :Tidak
TD tinggi :Tidak
Epilepsi :Tidak
Penyakit ginjal : Ya
Kanker : Isi ada paket atau nda neh
Penyakit jiwa :Tidak
Lain-lain ;Tidak
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

secara teratur

Obat tanpa resep:

Obat-obat bebas :Tidak ada
Obat-obat jalanan : Tidak ada
Tembakau : Tidak menggunakan tembakau
Perokok tembakau : Tidak merokok tembakau

Penggunaan alcohol (jumlah/rekuensi) :Tidak menggunaan alkohol

Diagnosa saat masuk perdokter : Batu Ginjal
Alasan dirawat per pasien :KIien mengeluh nyeri pada bagian pinggang kiri dan kanan
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
Riwayat keluhan terakhir :Klien mengeluh nyeri dan sulit BAK
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya:KLien dapat segera sembuh seperti
sebelummya
Bukti kegagalan untuk perbaikan :Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : nanti isi

Pertimbangan Rencana Pulang (Isi kalau so pulang)

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :………………………
Tanggal informasi didapatkan:
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :…………………………………..
2. Sumber-sumber yang tersedia
orang :…………………………….
Keuangan :……………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : Tidak ada
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:…………………
Penyiapan
Makanan :………………………
Berbelanja : ……………………………
Transportasi :……………………….
Ambulasi :………………………………
Obat/trapi IV :…………………………
Pengobatan :……………………
Perawatan luka :……………………………. .
Peralatan :……………………………..
Gambaran fisik rumah (khusus) :Rumah dalam keadaan bersih
Bantuan merapihkan /pemeliharaan rumah :Dilakukan keluarga
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Kendaraan

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 Klasifikasi Data
DataSubyektif DataObyektif
1. Klien mengatakan nyeri dipinggang sebelah 1. Skala nyeri 4
kanan KIri dan kanan 2. Klien tampak meringis
2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan 3. Tanda –tanda vital:
seperti ditusuk-tusuk 4. TD : 110/80mm/Hg
3. Klien mengatakan saat mau makan nasi N : 84x/ menit
perutnya terasa mual. RR : 18x/ menit
4. Klien mengatakan makan hanya 5 sendok . SB: 36.5oC
5. Klien mengatakan mengatakan gelisah 5. Klien tampak tidak menghabiskan porsi
6. KLien mengatakan kaswatir dengan makanan yang telah di sediakan.
keadaannya saat ini 6. Klien terlihat cemas dan gelisah
7. Klien bertanya-tanya tentang penyakit yang 7. KLien selalu bertnaya-tanya tentang
dideritanya penyaklitnya

A. AnalisaData
Data(Subyektif&O Masalah Penyebab
byektif) (Gambarkan dengan
pathway)
DS: Nyeri Akut Pembentukan batu
- Klien mengatakan nyeri
di pada bagian
pinggang , seperti Obstruksi saluran kemih
tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan pada Obstruksi di Ureter
bagian pinggang kiri
dan kanan
- Klien mengatakan nyeri Kalkukus berada di ureter
muncul tidak menentu
DO:
- Skala nyeri 4 Gesekan pada dinding ureter
- Klien tampak meringis
- Tanda –tanda vital:
TD : 110/80mm/Hg Nyeri Akut
N : 84x/ menit
RR : 18x/ menit
SB: 36.5oC

DS : Defisit Nutrisi Obstruksi saluran kemih

- Klien mengatakan saat
mau makan nasi
perutnya terasa mual. Peningkatan distensi abdomen
- KLien mengatakan
makan hanya 5 sendok
Anoreksia
DO:
- Klien tampak tidak
menghabiskan porsi Mual/muntah
makanan yang telah di
sediakan.
Ouput berlebihan

Defisit Nutrisi

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 DS : Ansietas
- Klien mengatakan
gelisah
- Klien mengatakan
kawatir dengan
keadaannya saat ini
- Klien bertanya-tanya
tentang penyakit yang
dideritanya
DO:
- Klien tampak cemas
dan gelisah
- KLien selalu bertnaya-
tanya tentang
penyaklitnya
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis (obstruksi saluran kemih)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (mual)
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1.
dengan agen fisiologis tindakan keperawatan
(obstruksi saluran kemih) selama 3x8 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun. 2.
Kriteria hasil : 3.
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 4
menjadi 1 4.
2. Pasien menunjukkan
ekspresi wajah tenang
3. Pasien dapat beristirahat 5.
dengan nyaman
6.
7.
8.
2 Defisit nutrisi berhubungan Tujuan : 1.
dengan faktor psikologis setelah dilakukan tindakan 2.
(mual) keperawatan selama 3x8
jam diharapkan status 3.
nutrisi membaik dengan 4.
Kriteria hasil :
1. Porsi makan yang 5.
dihabiskan meningkat
2. Perasaan cepat kenyang 6.
menurun
3. Nafsu makan membaik 7.
8.
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
Obstruksi saluran kemih
Kurang pengetahuan
Ansietas
Intervensi
(SIKI)
Identifikasi lokasi, karakteristik
nyeri, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Berikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Monitor asupan makan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi dengan ahli gizi
 untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
dengan kurang keperawatan selama 1x8 berubah (mis. Kondisi, waktu,
pengetahuan jam diharapkan tingkat stresor)
ansietas hilang dengan 2. Identifikasi kemampuan
kriteria hasil : mengambil keputusan
1. Rasa khawatir klien 3. Monitor tanda-tanda ansietas
dengan kondisinya (verbal maupun non verbal)
berkurang 4. Ciptakan suasana terapeutik
2. Klien tampak tenang untuk menumbuhkan
3. Frekuensi nafas, nadi kepercayaan
dan tekanan darah klien 5. Pahami situasi yang membuat
dalam rentang normal ansietas dengarkan dengan
penuh perhatian
6. Informasikan secara faktual
diagnosis dan pengobatan
7. Anjurkan keluarga agar tetap
bersama pasien, jika perlu
8. Latih teknik relaksasi
9. Kolborasi pemberian obat anti
ansietas, jika perlu

D. Implementasi
No Waktu Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Pasien/ Hasil Paraf
(Tanggal/ Keperawatan (S&O)
Jam)
1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. DS: Klien mengatakan Nyeri
berhubungan karakteristik nyeri, pada pinggang kiri dan kanan,
dengan agen durasi, frekuensi, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
fisiologis intensitas nyeri nyeri dirasa dirasa hilang
(obstruksi saluran timbul, nyeri di rasa saat
kemih) beraktifitas, nyeri sedang
DO: KLien tampak meringis
kesakitan
2. Mengidentifikasi skala 2. DS: Klien mengatakan nyeri
nyeri yang dirasakannya nyeri
sedang
DO: Skala nyeri 4 (Sedang)
3. Mengidentifikasi faktor 3. DS: Klien mengatakan yang
yang memperberat dan dapat memperberat nyeri
memperingan nyeri ketika beraktifitas dan
mempengiran nyeri ketika
beristirahat
DO: Klien Nampak
beristirahat
4. Memberikan terapi non 4. DO: Mengajarkan teknik
farmakologis untuk relaksasi nafas dalam
mengurangi rasa nyeri
5. Mengontrol lingkungan 5. DS: Klien mengatakan
yang memperberat rasa lingkungan dalam keadaan
nyeri (mis: suhu ruangan, nyaman
pencahayaan,kebisingan) DO: Lingkungan dalam
keadaan tenang dan nyaman
6. Memfasilitasi istirahat 6. DS: Klien mengatakan sulit
dan tidur untuk istirahat karena merasa
nyeri
DO: Klien tampak meringis
7. Menejelaskan penyebab, 7. DO: Penyebab nyeri karena

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 periode dan pemicu nyeri adanya obsuksi pada saluran
kemih, nyeri akang dirasakan
ketika banyak beraktifitas
8. Menganjurkan 8. DO: Klien diajarkan apabila
memonitor nyeri secara nyeri muncul Klien disarankan
mandiri berbaring setengah duduk
9. Mengjarkan teknik non 9. DO: Mengajarkan teknik nafas
farmakologis untuk dalam dengan cara Tarik nafas
mengurangi nyeri dalam tahan 3 detik,
hempaskan perlahan lewat
mulut
10. Kolaborasi pemberian 10. DO: Tulis neh obat obat apa
obat: yang ada kase

2 Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status 1. DS : KLien mengatakan saat

berhubungan nutrisi mau makan nasi perutnya
dengan factor terasa mual
pisiologis (mual) DO : status nutrisi klien
kurang karena nafsu makan
klien menurun serta klien
sering merasa mual
2. Mengidentifikasi alergi 2. DS: Klien mengatakan tidak
dan intoleransi makanan memiliki alergi makanan
DO: Klien tidak memiliki
riwayat alergi makanan
maupun intoleransi makanan
3. Memonitor asupan makan 3. DS: Klien mengatakan makan
hanya 5 sendok
DO: Klien Nampak tidak
menghabiskan porsi makanna
yang disediakan
4. Monitor hasil 4. DS : Isi depe hasil lab neh
pemeriksaan laboratorium
5. Memberikan makanan 5. DS : Klien mengatakn
tinggi serat untuk disediakan buah
mencegah konstipasi DO: KLien diberikan
makanna tinggi serat
6. Memberikan makanan 6. DS : Klien mengatakan
tinggi kalori dan tinggi diberikan lauk pauk dan sayur
protein DO: Klien diberikan makanan
yang tinggi kalogi dan protein
7. DS : Klien mengatakan bisa
7. Menganjurkan posisi duduk
duduk, jika mampu DO: Klien bisa duduk secara
mandiri dengan yang
diajarkan

8. Kolaborasi dengan ahli 8. DO: Makanan yang diberikan

gizi untuk menentukan sesuai dengan yang di
jumlah kalori dan jenis sediakan oleh ahli gizi di RS
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
3 Ansietas 1. Meidentifikasi saat 1. DS: Klien mengatakan gelisah
berhubungan tingkat ansietas berubah dan kawatir dengan kedaanya
dengan kurang (mis. Kondisi, waktu, DO: Klien cemas dan gelisah
pengetahuan stresor)
2. Menidentifikasi 2. DS: Klien mengatakan
kemampuan mengambil menyerahkan segala
keputusan keputusan kepada dokter dan
perawat

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 DO: Klien ndapat mengambil
keputusan
3. Memonitor tanda-tanda 3. DS: Klien mengatakan kawatir
ansietas (verbal maupun dengan penyakit yang
non verbal) dideritanya
DO: Klien Nampak cemaas
4. Menciptakan suasana 4. DS: Klien nampak kooperatif
terapeutik untuk DO: Klien mulai tennag dan
menumbuhkan rileks
kepercayaan
5. Memahami situasi yang 5. DS: Klien mengatakan mulai
membuat ansietas tenang ketika perawat
dengarkan dengan penuh mendengarkan keluhannya
perhatian DO: Perawat memdengarkan
dengan penuh perhatian apa
yang dikeluahkan klien
6. Menginformasikan secara 6. DS: Klien mengatakan sudah
faktual diagnosis dan tau tentang apa yang
pengobatan dialaminya
DO: Perawat menjelaskan
tentang penyakit klien serta
pengobantannya
7. Menganjurkan keluarga 7. DS: Klien mengatakan sellau
agar tetap bersama ditemani keluarga
pasien, jika perlu DO: Klien tampak ditemani
keluarga
8. Melatih teknik relaksasi 8. DO: Klien dilatih oleh
perawat tentang relaksasi
nafas dalam dan klien dapat
mengikutinya
1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. DS: Klien mengatakan Nyeri
berhubungan karakteristik nyeri, durasi, pada bagian pinggang, nyeri
dengan agen frekuensi, intensitas nyeri tumpul, nyeri dirasa dirasa
fisiologis hilang timbul, nyeri di rasa
(obstruksi saluran saat beraktifitas, nyeri ringan
kemih) DO: Klien tampak rileks
2. Mengidentifikasi skala 2. DS: Klien mengatakan nyeri
nyeri yang dirasakannya nyeri
ringan
DO: Skala nyeri 3 (ringan)
3. Mengidentifikasi faktor 3. DS: Klien mengatakan yang
yang memperberat dan dapat memperberat nyeri
memperingan nyeri ketika beraktifitas dan
mempengiran nyeri ketika
beristirahat
DO: Klien Nampak
beristirahat
5. Mengontrol lingkungan 5. DS: Klien mengatakan
yang memperberat rasa lingkungan dalam keadaan
nyeri (mis: suhu ruangan, nyaman
pencahayaan,kebisingan) DO: Lingkungan dalam
keadaan tenang dan nyaman
6. Memfasilitasi istirahat 6. DS: Klien mengatakan dapat
dan tidur istirahat dengan nyaman
DO: Klien tampak rileks
8. Menganjurkan memonitor 8. DS: Klien mengatakan apabila
nyeri secara mandiri nyeri muncul klien melakukan
relaksasi nafas dalam seperti
yang diajarkan
DO: Klien disarankan berbaring

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 setengah duduk
9. Mengjarkan teknik non 9. DS: Klien Nampak mengereti
farmakologis untuk dengan apa yang telah
mengurangi nyeri diajarkan
DO: Mengajarkan teknik nafas
dalam dengan cara Tarik nafas
dalam tahan 3 detik,
hempaskan perlahan lewat
mulut
10. Kolaborasi pemberian 10. DO: Tulis neh obat obat apa
obat: yang ada kase

2 Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status 1. DS : KLien mengatakan

berhubungan nutrisi
dengan
`ketidakmampuan
mencerna makanan
(Mual)
3. Memonitor asupan makan 3. DS: Klien mengatakan makan
5. Memberikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
7. Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu
8. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. DS: Klien mengatakan Nyeri
berhubungan karakteristik nyeri, durasi, pada bagian pingang, nyeri
dengan agen frekuensi, intensitas nyeri
fisiologis
(obstruksi saluran
kemih)
mualnya mulai berkurang
DO : Status nutrisi klien
kurang karena nafsu makan
klien menurun
hanya ½ porsi
DS: Klien Nampak tidak
menghabiskan makanan yang
disediakan
5. DS : Klien mengatakn
disediakan buah
DO: KLien diberikan
makanna tinggi serat
2. DS : Klien mengatakan
diberikan lauk pauk dan sayur
DO: Klien diberikan makanan
yang tinggi kalogi dan protein
3. DS : Klien mengatakan bisa
duduk
DO: Klien bisa duduk secara
mandiri dengan yang
diajarkan
8. DO: Makanan yang diberikan
sesuai dengan yang di
sediakan oleh ahli gizi di RS
tumpul, nyeri dirasa dirasa
hilang timbul, nyeri di rasa
saat bergerak, nyeri ringan
DO: Klien tampak rileks

2. Mengidentifikasi skala 2. DS: Klien mengatakan nyeri

nyeri yang dirasakannya nyeri
ringan
DO: Skala nyeri 2 (ringan)
3. Mengidentifikasi faktor 3. DS: Klien mengatakan yang
yang memperberat dan dapat memperberat nyeri
memperingan nyeri ketika beraktifitas dan
mempengiran nyeri ketika
beristirahat
DO: Klien Nampak
beristirahat
5. Mengontrol lingkungan 5. DS: Klien mengatakan
yang memperberat rasa lingkungan dalam keadaan

Panduan Praktik Profesi Ners KMB

 nyeri (mis: suhu ruangan, nyaman
pencahayaan,kebisingan) DO: Lingkungan dalam
keadaan tenang dan nyaman
6. Memfasilitasi istirahat 6. DS: Klien mengatakan sudah
dan tidur dapat istirahat karena nyeri
sudah berkurang
DO: Klien Nampak rileks
8. Menganjurkan memonitor 8. DO: Klien diajarkan apabila
nyeri secara mandiri nyeri muncul Klien disarankan
berbaring
10. Kolaborasi pemberian 10. DO: Tulis neh obat obat apa
obat: yang ada kase

2 Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status 1. DS : KLien mengatakan

berhubungan nutrisi mualnya sudah hilang
dengan DO : Status nutrisi klien baik
`ketidakmampuan nafsu makan klien meningkat
mencerna makanan 3. Memonitor asupan makan 3. DS: Klien mengatakan makan
(Mual)
yang disediakan dihabuiskan
DS: Klien Nampak
menghabiskan makanan yang
disediakan
5. Memberikan makanan 5. DS : Klien mengatakn
tinggi serat untuk disediakan buah
mencegah konstipasi DO: KLien diberikan
makanna tinggi serat
6. Memberikan makanan 6. DS : Klien mengatakan
tinggi kalori dan tinggi diberikan lauk pauk dan sayur
protein DO: Klien diberikan makanan
yang tinggi kalogi dan protein
7. Menganjurkan posisi 7. DS : Klien mengatakan bisa
duduk, jika mampu duduk
DO: Klien bisa duduk secara
mandiri dengan yang
diajarkan
8. Kolaborasi dengan ahli 8. DO: Makanan yang diberikan
gizi untuk menentukan sesuai dengan yang di
jumlah kalori dan jenis sediakan oleh ahli gizi di RS
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

E. Evaluasi
Waktu Respon Perkembangan (SOAP)
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
(Tanggal/Jam)
1 Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan masih terasa
dengan agen fisiologis nyeri pada bagian pinggang kiri dan
(obstruksi saluran kemih) kanan
O:
- Klien tampak meringis
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36,5ºC
- P : Saat beraktifitas
Panduan Praktik Profesi Ners KMB

2 Defisit nutrisi berhubungan
dengan `ketidakmampuan
mencerna makanan (Mual)
3 Ansietas berhubungan S: Klien mengatakan sudah tidak
dengan kurang pengetahuan kawatir karena sudah mendapat
penjelaskan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen fisiologis
(obstruksi saluran kemih)
2 Defisit nutrisi berhubungan
dengan `ketidakmampuan
mencerna makanan (Mual)
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri bagian bagian
pinggang kiri dan kanan
S : 5 (ringan)
T : Hilang timbul
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5, 6,
8, 9, 10
S: Klien mengatakan masih mual
O:
- Klien tampak lemah
- Makanan yang disediakan
tidak dihabiskan
A : Masalah deficit nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 5, 6, 7,
8
O:
- Klien Nampak Releks
A: Masalah ansietas teratasi
P: INtervensi dihentikan
S: Klien mengatakan nyeri pada
pinggangnya berkurang
O:
- Pasien tampak rileks
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 78x/menit
RR : 18x/menit
SB : 36,5ºC
- P : Saat bergerak
Q : Nyeri tumpul
R : Nyeri bagian pingang kiri
dan kanan
S : 2 (ringan)
T : Hilang timbul
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 5, 6, 8,
10
S: Klien mengatakan mual sudah
berkurang
O:
- Klien tampak baik
- Makanan yang disediakan
dihabiskan ½ porsi
A : Masalah deficit nutrisi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 5, 6, 7,
8
 1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen fisiologis
(obstruksi saluran kemih)
2 Defisit nutrisi berhubungan
dengan `ketidakmampuan
mencerna makanan (Mual)
Panduan Praktik Profesi Ners KMB
S: Klien mengatakan nyeri pada
bagian pinggang sudah mulai hilang
O:
- KLien tampak rileks
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36,5ºC
- P : Saat beraktifitas
Q : Nyeri tumpul
R : Nyeri bagian pinggang
S : 1 (ringan)
T : Hilang timbul
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
S: Klien mengatakan sudah tidak
mual
O:
- Klien tampak rileks
- Makanan yang disediakan
dihabiskan
A : Masalah deficit nutrisi teratasi s
P : Intervensi dihentikan