ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA TUBERCULOSIS PARU

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD KABUPATEN TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

II Dosen Pengampu : Marlin Brigita L,S.Kep,Ns,M.Kep

Disusun Oleh :

Adila Putri/P27901120002
3A D3 Keperawatan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES BANTEN PRODI D-III KEPERAWATAN

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : Tn.J Pekerjaan : Karyawan
Usia : 45 Tahun No. RM : 00-27-12-13
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status pernikahan: Nikah

Penanggung jawab
Initial : Ny.W Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan Hub dg pasien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke poliknik RSUD Kabupaten Tangerang pada tanggal 02/11/2022 pagi
hari untuk kontrol penyakitnya. Tiba diruangan Flamboyan pada sore hari pukul 16.00
WIB dengan keluhan utama lemas, mual dan tidak nafsu makan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan Saat dikaji
Saat dilakukan pengkajian pada hari Kamis 03 November 2022 hari rawat ke 1, ditemukan
keluhan pasien seperti sesak nafas, batuk berdahak, nafsu makan menurun, berat badan
menurun. TD:110/70 mmHg, HR: 82x/menit, RR: 28x/menit, Sp02: 96%, suhu:36C, BB
awal : 42 kg. BB sekarang : 41kg, pasien terpasang oksigen nasal kanul 3liter/menit.

Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD tangerang selama 1 minggu dengan
keluhan sesak afas dan batuk. Pasien mengalami penyakitnya sejak tahun 2020 dan
rutin minum obat dirumah, pasien tidak merokok. Hipertensi (-) DM (-).
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang tinggal serumah yang menderita
TB paru dan penyakit keturunan lainnya.

IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Karyawan
Aktivitas/ hobi : tidak dikaji
Aktivitas waktu luang : tidak dikaji
Perasaan bosan/ tidak puas : Tn.J mengatakan dirinya bosan berada di rumah sakit
Tidur/tidur siang/kebiasaan tidur : Tn.J tidur pada malam dan siang hari
Insomnia : Tidak ada
Rasa segar saat bangun : tidak dikaji

Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati
Kardiovaskular
Pernapasan : Teratur
Status mental : klien bersifat kooperatif, selalu
merespon Pengkajian neuromuskular
Massa/ tonus otot : massa dan tonus otot baik
Postur : baik
Tremor : tidak ada
Rentang gerak : tidak terkaji
Deformitas : tidak ada bagian tubuh yang mengalami deformitas

V. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Hipertensi : tidak ada Flebitis : tidak ada
Masalah jantung : tidak ada Penyembuhan lambat : tidak
Demam rematik : tidak ada Klaudikasi : tidak
ada Edema mata kaki/ kaki : ada
tidak ada
 Ekstremitas
Kesemutan : tidak ada Batuk/ hemoptisis : ada
Kebas : tidak ada Perubahan jumlah urine : tidak ada

Tanda (Objektif)
TD : 110/70
mmHg Nadi
(palpasi) Femoralis : tidak terkaji
Karotis : tidak dikaji Popliteal : tidak terkaji
Temporal : tidak dikaji Postibial : tidak terkaji
Jugularis : tidak dikaji Dorsalis pedis : tidak terkaji
Radialis : 82 x/menit
Jantung (palpasi)
Getaran : tidak ada getaran Dorongan : tidak terjadi
Bunyi jantung
Kualitas : baik Desiran vaskular : tidak
Friksi gesek : tidak ada terkaji Distensi vena jugularis : tidak
Murmur : tidak terkaji terkaji
Ekstremitas

suhu : 36.0 ˚C Warna : kemerahan

Pengisian kapiler : CRT baik
Tanda Homan’s : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Varises : tidak ada
Warna : hitam
Bibir : merah muda
membran mukosa : merah
Punggung kuku : merah muda
muda Sklera : putih
Diaforesis : tidak ada

INTERGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stres : Tn. J merasa bosan berada di rumah sakit
Cara menangani stres : tidak dikaji
Masalah-masalah finansial : tidak dikaji
Status hubungan : menikah
Faktor-faktor budaya : tidak dikaji
Agama : islam
Kegiatan keagamaan : tidak dikaji
Gaya hidup : tidak dikaji
Perubahan terakhir : tidak dikaji
Perasaan Ketidak berdayaan & keputusasaan : tidak dikaji

Tanda (Obyektif)
Status emosional : tenang, cemas,
kooperatif Respons-respons fisiologis yang terobservasi : tidak ada

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)
Pola BAB : 1 x sehari Riwayat perdarahan : tidak
Penggunaan laksatif : tidak ada ada Hemoroid : tidak
Karakter fases : tidak ada
dikaji Konstipasi : tidak ada
BAB terakhir : pukul 07.00 Diare : tidak ada

Pola BAK

Inkontimensia/ kapan : tidak ada

Dorongan : tidak ada
Frekuensi : 4 x sehari
Retensi : tidak ada
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
ada Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak
ada Penggunaan diuretik : tidak
ada

Tanda (Objektif)
Abdomen
Nyeri tekan : tidak ada Bising usus : 15x/menit
Lunak/ keras : lunak Hemoroid : tidak ada
Massa : tidak ada Perubahan kandungan : tidak
Ukuran/ lingkar abdomen : tidak terkaji terkaji BAK terlalu sering : tidak
ada
MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : diberikan makanan lunak
Jumlah makanan per hari : 6 x 200 cc, energi 1200 kkal, protein 45
g Kehilangan selera makan : ada
Mual/ muntah : tidak ada
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak ada
Yang berhubungan dengan : penyakitnya
Alergi/ intoleransi makanan : tidak ada
Masalah-masalah mengunyah: tidak ada
Gigi : tidak ada
Berat badan biasa
Perubahan berat badan : terjadi penurunan berat badan

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : 41 kg
Tinggi badan : 160 cm
Turgor kulit : kering
Distensi vena jugularis : tidak
ada Pembesaran tiroid : tidak
ada
hernia/ massa : tidak ada
Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : gigi berwarna putih susu
Penampilan lidah : bersih
Membran mukosa : pucat
Bising usus : 15 x/menit
Urin S/ A atau Kemstiks : tidak
dikaji
HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : tergantung
Mobilitas : baik
Makan : sendiri
Hegiene : sendiri
Berpakaian : sendiri
Waktu mandi yang diinginkan : tidak dikaji
Pemakaian alat bantu : tidak ada
Bantu diberikan oleh : istri

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : baik Bau badan : tidak ada
Cara berpakaian : rapi Kondisi kulit kepala : bersih
Kebiasaan pribadi : tidak terkaji Adanya kutu : tidak ada

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi)
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada
Cara mengontrol Mata
Kehilangan penglihatan : tidak ada
Pemeriksaan terakhir : tidak ada
Glaukoma : tidak ada
Katarak : tidak ada
Telinga
Kehilangan pendengaran : tidak ada
Pemeriksaan terakhir Epistaksis : Tn J mampu mendengar
Tanda (Objektif)
Status mental : baik
Terorientasi/ disorientasi : terorientasi
Kesadaran : CM
Memori
Saat ini : Ny.S masih bisa mengenali lingkungan
Kaca mata : tidak ada
Kontak lensa : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
Ukuran/ rekasi pupil : dalam keadaan
normal Facial drop : tidak ada

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : Tidak ada
intensitas : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Durasi : Tidak ada
Faktor-faktor pencetus : Tidak ada
Cara menghilangkan : Tidak ada

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : tidak Menjaga area yang sakit : tidak
Respons emosional : cemas Penyempitan fokus : tidak ada

PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : ada
Riwayat bronquitis : tidak
ada
Asma : tidak ada
Tuberkulosis : ada
Emifisema : tidak ada
Pneumonia kambuhan : tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
Perokok : tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak

Tanda (Objektif)
Pernapasan
Frekuensi :23x/menit
Kedalaman : normal
Simetris : iya
Penggunaan otot-otot asesori : tidak
ada Napas cuping hidung : iya
Fremitus : normal
Bunyi napas : terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi (-)
Egofoni : normal
Sianosis : tidak ada
Jari tubuh : normal
Karakteristik sputum : coklat kental
Fungsi mental/ gelisah : tampak
gelisah

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas : tidak ada
Reaksi : tidak ada
Perubahan sistem imun sebelumnya : tidak
ada Penyebab
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada
Perilaku resiko tinggi : tidak
ada
Periksaan Tranfusi darah/ jumlah : tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
Protese : tidak ada
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36.0˚C
Diaforesis : tidak ada
Integritas kulit : ada
Jaringan parut : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Ulserasi : tidak ada
Ekimosis : tidak ada
Lepuh : tidak ada
Luka bakar : (derajat/ persen)
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum
Tonus otot : baik
Cara berjalan : bisa berjalan
Parestesia/ paralisis : tidak
ada Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : -

SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : tidak terkaji
Penggunaan Kondom : tidak terkaji
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak terkaji
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : tidak terkaji
Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke : tidak terkaji
Lamanya siklus : tidak terkaji
Durasi : tidak terkaji
Periode mentruasi terakhir : tidak terkaji
Menopouse : tidak terkaji
Rabas vaginal : tidak terkaji
Berdarah antara periode : tidak terkaji
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : tidak terkaji
PAP smear terakhir : tidak terkaji

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : menikah
Lama : tidak terkaji
Hidup dengan : tidak terkaji
Masalah-masalah/ stres : tidak ada
Keluarga besar : mendukung
Orang pendukung lain : kerabat
Peran dalam struktur keluarga : ibu rumah
tangga Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : tidak ada
Perubahan bicara : ada
penggunaan alat bantu komunikasi : verbal
Adanya laringektomi : tidak ada

Tanda (Objektif)
Bicara : jelas
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain : verbal
Pola interaksi keluarga (perilaku) :
kooperatif
PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : indonesia
Melek huruf : iya
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak
ada Keterbatasan kognitif : tidak
ada Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :
baik
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan

cefriaxone 2 x1 gr 08.00  untuk mengobati infeksi
bakteri
Levoploaxin 2 x 750 08.00  untuk mengobati infeksi
bakteri pada Tb paru.
Terapi inhalasi 1x1 18.00  untuk meredakan sesak
combivent
nafas dan batuk

Obat tanpa resep : tidak ada

Obat-obat bebas : tidak ada
Obat-obat jalanan : tidak
ada
Diagnosa saat masuk perdokter : TB paru
Alasan di rawat per pasien : pasien perlu pertolongan dan pengobatan secara khusus
Riwayat keluhan terakhir : sesak napas dan batuk
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : ingin cepat keluar dari rumah
sakit
Pertimbangan Rencana Pulang
Tanggal informasi di dapatkan : Tn.J masuk RS pada tanggal 02/11/2022 (16.00)
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : Tn.J belum ada rencana pulang oleh dokter
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : Tn.J akan tinggal bersama keluarganya
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : tidak ada
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : tidak ada
 FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Bersihan jalan nafas tidak hipersekresi jalan napas
pasien mengatakan batuk efektif
berdahak dan sulit
mengeluarkan dahaknya

DO:
batuk produktif, secret
berwarna putih kekuningan
kental sedikit cair, TD :
110/70 mmHg, N :82x/menit,
RR :28x/menit, S:36C, pasien
terpasang nasal kanul
3liter/menit
DS : Gangguan pertukaran gas perubahan membran alveoler-
Pasien mengatakan sesak kapiler
napas

DO :
KU lemah, pasien tampak
sesak, pasien tampak pucat,
napas tidak teratur, terdapat
bunyi napas tambahan
bronkovesikuler,
DS : Defisit nutrisi Faktor psikologis
pasien mengatakan tidak (keengganan untuk makan)
nafsu makan

DO:
BB awal : 42kg
BBS ;41 kg
 PERENCANAAN KEPERAWATAM

Nama Pasien : Tn.J No. Mr : 00-27-12-13

Nama Mahasiswa : Adila Putri Ruang : Flamboyan
NPM : P27901120002

No Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan nafas Setelah 1. Identifikasi 1. untuk
tidak efektif dilakukan kemampuan batuk mengetahui
berhubungan tindakan selama 2. Monitor adanya kemampuan
dengan hipersekresi 1 x 7 jam, retensi sputum batuk pasien
jalan napas diharapkan 3. Atur posisi semi-
2. untuk
(D.0001) bersihan jalan Fowler atau
mengetahui
napas membaik Fowler
adanya sputum
Dengan kriteria 4. Jelaskan tujuan
atau tidak
hasil: dan prosedur batuk
3. posisi semi
1. Batuk efektif efektif
fowler
meningkat 5. Anjurkan tarik
membantu untuk
2. Dispnea napas dalam
mengeluarkan
menurun melalui hidung
sputum lebih
3. Pola napas selama 4 detik,
mudah
membaik ditahan selama 2
detik, 4. edukasi batuk
kemudian efektif
keluarkan dari membantu
mulut dengan bibir pengeluaran
mencucu sputum
(dibulatkan)
5. kolaborasi
selama 8 detik
pemberian obat
6. Anjurkan
membantu
mengulangitarik
mengurangi
napas dalam
 hingga 3 kali
sesak
7. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke-3
8. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu

2 Gangguan Setelah 1. Monitor 1. untuk mengetahui

pertukaran gas dilakukan kecepatan aliran kecepatan oksigen
berhubungan tindakan selama oksigen yang diberikan
dengan perubahan 1x7 jam, 2. Monitor posisi 2. untuk mengetahui
membran alveoler- diharapkan alat terapi oksigen oksigen terpasang
kapiler (D.0003) pertukaran gas 3. Monitor aliran dengan benar atau
meningkat oksigen secara tidak
Dengan kriteria periodic dan 3. untuk mengetahui
hasil: pastikan fraksi oksigen berjalan
1. Dispnea yang diberikan dengan baik
menurun cukup 4. untuk mengetahui
2. Bunyi napas 4. Monitor integritas adanya luka pada
tambahan mukosa hidung hidung akibat
menurun akibat pemasangan
3. Pola napas pemasangan oksigen atau tidak
membaik oksigen 5. agar oksigen
5. Bersihkan secret berjalan lancar
pada mulut, 6. agar kebutuhan
hidung dan oksigen pasien
trachea, jika perlu terpenuhi
6. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
3 Defisit nutrisi Setelah 1. Identifikasi 1. untuk mengetahui
berhubungan dilakukan kemungkinan penyebab BB
dengan faktor tindakan selama penyebab BB menurun
psikologis 1x7 jam, kurang 2. untuk mengetahui
(keengganan untuk diharapkan status 2. Monitor adanya adanya mual dan
makan) nutrisi membaik mual dan muntah muntah
(D.0019) Dengan kriteria 3. Monitor berat 3. untuk mengetahui
hasi: badan adanya
1) Berat badan 4. Hidangkan makan peningkatan/penur
meningkat secara menarik unan BB
2) Frekuensi 5. Berikan 4. agar pasien
makan suplemen, jika berselera makan
membaik perlu 5. untuk menambah
3) Nafsu makan 6. Jelaskan nafsu makan
membaik peningkatan 6. agar pasien
asupan kalori mengetahui kalori
yang dibutuhkan yang dibutuhkan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Tanda

Keperawatan Tangan
1 Bersihan jalan nafas 1. Memposisikan S: Adila
 Pasien
tidak efektif pasien untuk putri
mengatakan
berhubungan memaksimalkan
sesak napas dan
dengan hipersekresi ventilasi oksigen
batuk
jalan napas 2. Monitor pernafasan
O:
(D.0001) pasien
 pasien tampak
3. Monitor
batuk berdahak
keefektifan pasien
 posisi pasien
dalam batuk efektif
semi fowler
4. Mengajarkan batuk
 pasien tampak
efektif
sesak, RR:
27x/menit

2 Gangguan 1. Memberikan terapi S : pasien mengatakan Adila

sesak
pertukaran gas oksigen sesuai order Putri
berhubungan 2. Mengukur tanda-tanda
O:
dengan perubahan vital, monitor vital
 pasien diberikan
membran alveoler- sign
terpai inhalasi
kapiler (D.0003) 3. Auskultasi suara
combivent
napas pasien
 Pasien terpasang
NRM 5 liter/menit
 terdengar suara
napas
bronkovesikuler
 TD : 110/80
mmHg
N: 80x/menit
S:36,5 C
RR : 27x/menit
3 Defisit nutrisi 1. Mengkaji status S: Pasien mengatakan Adila
berhubungan dengan nutrisi pasien, turgor tidak nafsu makan Putri
faktor psikologis kulit, berat badan dan sehingga berat badannya
(keengganan untuk derajat penurunan berkurang
makan) (D.0019) berat badan, integritas
mukosa oral, O:
BB awal : 42kg
kemampuan menelan.
2. Memfasilitasi pasien BB sekarang: 41kg

memperoleh diet
sesuai indikasi dan
anjurkan menghindari
asupan dari agen
iritan.
3. Menganjurkan pasien
dan keluarga untuk
berpatisipasi dalam
pemenuhan nutrisi.
 CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien : Tn. J

Diagnosis medis : TB paru Ruang Rawat: Flamboyan
Tgl Diagnosa SOAP Tanda-
Keperawatan tangan
1 Bersihan jalan nafas S: Adila
Pasien mengatakan dahaknya sulit
04/11/2022 tidak efektif putri
keluar
berhubungan dengan O:
hipersekresi jalan Pasien tampak sesak, RR:
napas 25x/menit, pasien terpasang nasal
kanul 3 liter/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2 Gangguan S: Adila
04/11/2022 Pasien mengatakan sesak
pertukaran gas putri
O:
berhubungan dengan
Pasien tampak sesak
perubahan membran
A : masalah belum teratasi
alveoler-kapiler
P : intervensi dilanjutkan

3 Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan tidak nafsu Adila

04/11/2022
berhubungan dengan makan Putri
faktor psikologis O:
(keengganan untuk  BB menurun
makan)  Klien tampak lemah,
 turgor kulit sedang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan