PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Rahmatun Ni’mah

NIM : 1710913320031
Kelompok : D1
Stase : KDP

Tanggal /jam Pengkajian : 16 juli 2021 Tanggal / jam MRS : 16 juli 2021/14.00

Identitas Pasien :

Nama : Ny. S Suku : batak

Umur : 25 tahun Agama : islam
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : belum
Alamat : dolox, medali Pekerjaan : swasta
Pendidikan terakhir : SMK No Rekam Medik :xxxx

Keadaan Umum : compos mentis, pasien lemah

Keluhan Utama : nyeri di bagian abdomen sebelah kiri skala 8, dan tidak bisa BAB 2 hari
yg lalu
Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri dibagian abdomen sebelah kiri, dan sudah bisa BAB
tetapi ada darah sedikit di fesesnya.
P: nyeri di perut sebelah kiri bagian atas
Q: nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen sinistra superior
S: 8 (nyeri berat)
T: hilang timbul nyerinya
Riwayat Penyakit Dahulu : Gatritis (Maag)

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :
Sejak 2 hari yang lalu nyeri abdomen sebelah kiri dan tidak bisa bab, mual (+), muntah (+), dan
lemas
P: nyeri di perut sebelah kiri bagian atas
Q: nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen sinistra superior
S: 8 (nyeri berat)
T: hilang timbul nyerinya

Format Asuhan Stase KDP Page 1

 Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan: tidak pernah  Sebelumnya
 Dirawat: tidak pernah Berobat di klinik kusuma
 Operasi: tidak pernah  Saat ini inj. Ranitidin
 Alergi: tidak ada Inj. Mecobalamin 3x1
 Penyakit: gastritis Inj. Ranitidin 2x1
 Lain-lain: Inj. santagesik
 Persepsi klien tentang kesehatan
-

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
Sebelum masuk rs: 3x/hari
Saat di rs: 3x/hari dan tambahan makanan pelengkap
 Minuman
Normal, tidak mengalami gangguan.
 Nafsu makan
Normal, tidak mengalami gangguan.
 Muntah: tidak ada
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
Rutin 1 minggu sekali dilakukan

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 1

 BB : 50 kg TB : 160 cm Suhu :36.3
 Kelembaban kulit: kulit lembab Warna kulit : sawo mateng Turgor: >2detik
 Kondisi kulit: baik, tidak ada lesi
 Kuku: baik
 Rambut dan kepala: persebaran rambut merata dan kepala tidak ada kelainan
 Kelenjar tiroid : tidak mengalami pembesaran
 JVP: tidak ada, normal
 Kaku kuduk : normal
 Mukosa bibir : lembab
 Kebersihan mulut : bersih
 Peradangan tonsil: tidak ada
 Gigi: normal
 Penggunaan NGT: tidak ada
 Terapi intravena / parenteral: terpasang infus
 Lain-lain

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 14 juli 2021
 Frekuensi defekasi: 1x/hari konsistensi: keras warna: kecoklatan dan ada darah
 Masalah defekasi: konstipasi dan bab sedikit ada darah
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): tidak ada
 Bising usus: 12x/m
 Struktur abdomen : normal
 Distensi: tidak ada
 Nyeri tekan: abdomen sebelah kiri kuadran 4
 Lain-lain

 Frekuensi berkemih: 6x/hari, normal jumlah:- Warna: kuning jernih

 Penggunaan alat bantu berkemih: tidak ada
 Keluhan /masalah berkemih: tidak ada
 Sakit pinggang: tidak ada
 Palpasi ginjal: tidak ada pembesaran
 Perkusi ginjal: -
 Kondisi blast:-
 Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 2

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi Y Y
Berpakaian/berdandan Y Y
Eliminasi/toileting Y Y
Mobilitas di tempat tidur Y Y
Berpindah Y Y
Berjalan Y Y
Naik tangga Y Y
Berbelanja Y Y
Memasak Y Y
Pemeliharaan rumah y Y
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : 2  /mgg
 Potong kuku : 1  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1-  /hr
 Gosok gigi : -  /hr
 Keramas : -  /mgg
 Potong kuku : -  /mgg
Saat ini pasien belum ada melakukan kebersihan diri, hanya kemarin terakhir mandi sebelum
dirawat

Pernapasan
 Frekuensi napas : 20 x/m kedalaman : normal irama : vesikular
 Bunyi napas: Vesikular
 Riwayat merokok: tidak ada
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema: tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga: tidak ada
 Batuk: tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas: tidak ada
 Suara napas tambahan: tidak ada
 Adanya sputum: tidak ada
 Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 3

 Sirkulasi
 Frekuensi nadi: 66x/m irama : regular TD: 105/67 mmhg
 Perkusi dada: normal Nyeri dada : tidak ada
 Capillary refill:
 Edema: tidak ada
 Palpitasi: tidak ada
 Suhu ekstrimitas: 36.3C
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: tidak ada

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan: tidak ada masalah sebelum sakit
 Aktivitas di waktu luang: ngobrol sejak sakit: rebahan
 Rentang gerak: terbatas pada tangan yang dipasang infus, ekstremitas yang lain tidak
mengalami gangguan. Skala kekuatan otot
 Keseimbangan dan cara jalan: tidak terkaji. bentuk tulang belakang: tidak terkaji
 Genggaman tangan/refleks: tidak terkaji
 Penggunaan tongkat/walker/prostese: tidak terkaji
 Persendian: Nyeri……………kekakuan……………edema……………deformitas………….
 Lain-lain ……………………………..
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur : sebelum sakit: tidak ada masalah sebelum sakit. saat sakit: normal
 Keluhan yang mempengaruhi tidur: tidak ada
 Keluhan letih : tidak ada
 Lingkaran gelap di mata : tidak ada
 Penggunaan hipnotik / sedasi : tidak ada
 Lain-lain

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan: normal
 Posisi bola mata: simetria
 Gerakan mata: normal
 Konjungtiva: anemis
 Kornea: normal
 Sklera: ikterik
 Pupil: isokor
 Keluhan nyeri: tidak ada
 Pemakaian alat bantu penglihatan: tidak ada

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 4

  Fungsi pendengaran: normal
 Struktur luar telinga: normal, tidak ada deformitas
 Cairan dari telinga: tidak terkaji
 Perasaan penuh dalam telinga: tidak terkaji
 Tinnitus: tidak ada
 Keluhan nyeri: tidak ada
 Penggunaan alat bantu dengar: tidak ada
 Fungsi penciuman: normal
 Kondisi hidung: normal, tidak ada deformitas
 Cairan dari hidung: tidak terkaji
 Vertigo : tidak ada Pusing: tidak ada
 Tingkat kesadaran: compos mentis GCS E4V5 M6
 Kemampuan mengambil keputusan : Tidak terkaji
 Lain-lain

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya: tidak terkaji
 Harapan setelah dirawat: cepat sembuh dan balik ke rumah
 Persepsi klien tentang diri: tidak terkaji
 Ekspresi afek/emosi: tidak terkaji
 Isyarat non verbal perubahan harga diri: tidak terkaji
 Lain-lain

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas: tidak ada
 Riwayat haid: normal (28-30 hari)
 Pemeriksaan payudara sendiri: sudah pernah
 Keluhan mengenai keturunan: tidak terkaji
 Tindakan pengendalian kelahiran: tidak terkaji
 Riwayat penyakit hubungan seksual: tidak ada
 Keluhan gatal-gatal: tidak ada
 Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 5

 9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien: tidak terkaji
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: tidak ada
 Koping yang biasa digunakan: minum air hangat
 Pengobatan untuk mengatasi stress: tidak ada
 Kecemasan: tidak ada
 Sistem pendukung: orang tua
 Perilaku yang ditunjukkan klien: adaptif
 Lain-lain

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga: anak
 Hubungan dengan orang terdekat: orang tua
 Interaksi dengan pasien lain: tidak terkaji
 Cara berkomunikasi: baik
 Efek perubahan peran: tidak ada
 Perilaku selama dirawat: kooperatif
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: indonesia
 Lain-lain

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama: apabila waktunya beridah maka dilakukan
 Kegiatan keagamaan: beribadah, pengajian yasinan, sholat subuh berjamaa ke musholla
 Sikap terhadap nilai: saat sakit pasien tidak bisa beribadah
 Bantuan spiritual: tidak ada
 Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb: 12,7
Leukosit: 10, trombosit 277.000
Ht: 37,9
2. Foto
Tidak ada
Lain-lain

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 6

TERAPI MEDIS
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Mecobalamin 3x1
Inj. Santagesik

Banjarmasin, 16 Juli 2021

Mahasiswa

(Rahmatun Ni’mah)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 7

 ANALISA DATA
Nama klien : Ny.s
Umur : 25 thn
Ruangan/kamar : xxxx
No. RM : xxxxxxxx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: agen cedera biologis Nyeri akut (00132)
-Klien mengeluh nyeri
-p: nyeri di bagian ulu
hati
-q: nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
-r: nyeri dibagian
abdomen kuadran 4
-s: nyeri dirasakan
skala 8 (nyeri berat)
-t: hilang timbul

DO:
Klien tampak
kesakitan

2. Ds: Ketidakseimbangan Konstipasi (00011)

-klien mengeluhkan elektrolit
bab keras dan ada
sedikit keluar darah

Do:
-klien lemah

3. Ds:
klien mengatakan saat nyeri Defisit perawatan diri:
mulai dirawat pasien mandi (00108)
belum sempat mandi,
dikarenakan nyerinya

Do:
Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 8
 - klien lemah terbaring
di tempat tidur
- klien tampak lusuh
- rambut tampak
berminyak

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 9

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Ny. S

Umur : 25 Tahun
Ruangan/kamar : xxxxxx
No. RM : xxxxxxxxx

Tanggal Paraf
No
Masalah Keperawatan (Nama
. Ditemukan Teratasi
Perawat
1. Nyeri akut b.d agen cedera 16 juli 2021 Rahmatun
biologis (00132) Ni’mah

Rahmatun
2. Konstipasi b.d 16 juli 2021 Ni’mah
Ketidakseimbangan
elektrolit (00011)
Rahmatun
3. Defisit perawatan diri b.d 16 juli 2021 Ni’mah
nyeri (00108)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 10

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 11
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawata Hasil
n
1 Nyeri akut b.d Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400) Untuk
agen cedera Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian mengatasi nyeri
biologis tindakan keperawatan nyeri yang dialami
(00132) selama 1 x 15 menit 2. ajarkan pemberian non pasien
masalah pasien teratasi,
farmakologi
dengan kriteria hasil:
1. Menggambarkan (distraksi/relaksasi)
faktor penyebab (2- 3. dukung istirahat tidur
4)
2. Mengenali apa yang Pemberian analgesik
terkait dengan (2210)
gejala nyeri ( 2-4) 1. Tentukan lokasi,
3. Menggunakan karakteristik,kualaitas
analgesic yang dan keparahan nyeri
direkomendasikan 2. Cek 10 benar obat
(1-4) 3. Cek riwayat alergi
obat
Tingkat nyeri (2102) 4. Pilih analgesic dan
Setelah dilakukan kombinasi yang
tindakan keperawatan sesuai
selama 1 x 15 menit 5. Monitor ttv setelah
masalah pasien teratasi, memberikan
dengan kriteria hasil: analgesic untuk
1. Mengerang dan pertama kali
menangis (2-4)
2. Ekspresi nyeri wajah
(2-4)

2 Konstipasi b.d Elimasi usus (0501) Manajemen konstipasi Agar pasien

ketidakseimba Setalah dilakukan (0450) dapat BAB
ngan elektrolit tindakan keperawatan 1 x 1. Monitor tanda dan gejala tanpa hambatan
(00011) 24 jam masalah pasien konstipasi
teratasi, dengan kriteria 2. Monitor pergerakan usus
hasil: (feses), meliputi
1. Kemudahan BAB (2-4) frekuensi, konsistensi,
2. Warna feses (2-4) bentuk, volume, dan
3. Darah dalam feses (2- warna, dengan cara yang
5) tepat
4. Konstipasi (2-5) 3. Ajarkan pasien/keluarga
mengenai kurun waktu
Status nutrisi: asupan dalam menyelesaikan

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 12

 makanan & cairan (1008) terjadinya konstipasi
Setelah dilakukan 4. Instruksikan penggunaan
tindakan keperawatan 1 x laksatif (konsultasikan
24 jam masalah pasien dengan dokter)
teratasi, dengan kriteria 5. Pemberian enema
hasil:
1. Asupan makanan Manajemen
secara oral (1-4) elektrolit/cairan (2080)
2. Asupan cairan secara 1. Tingkatkan
oral (1-4) intake/asupan cairan
3. Asupan cairan 2. Monitor ttv
intravena (1-4) 3. Monitor manifestasi
dari ketidakseimbangan
elektrolit

3 Defisit Memandikan (1610)

perawatan diri 1. Bantu memamandikan
b.d nyeri pasien dengan
(00108) Perawatan diri: mandi menggunakan cara
(0301) yang tepat sesuai
Setelah dilakukan kondisi pasien
tindakan keperawatan 1 x 2. Cuci rambut sesuai
24 jam masalah pasien kebutuhan atau
teratasi, dengan kriteria keinginan
hasil: 3. Mandi dengan air yang
1. Masuk dan keluar suhu yang nyaman
kamar mandi 4. Bantu dalam hal
2. Mengambil alat/bahan perawatan perineal jika
mandi diperlukan
3. Mencuci badan bagian 5. Bantu dalam hal
atas kebersihan (misalnya
4. Mencuci badan bagian penggunaan deodoran,
bawah parfurm)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 13

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 14