FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RS.IMANUEL BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Marisa Theana Tabaleku Tanda Tangan

Nim : 112020017 ....................

Dr. Pembimbing : dr. Fajar Raditya Sp,PD (K)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Y Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Lampung, 10 oktober 2002 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Anyar Blok VI

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 16 Desember 2021 Jam : 14:00 WIB

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan demam naik turun sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS IMANUEL dibawah oleh ibunya dengan keluhan demam sejak
3 hari yang lalu. Demam tinggi timbul mendadak dirasakan naik turun. Demam dirasakan
cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun dengan
pemakaian obat. Keluhan demam disertai dengan mual dan muntah, muntah sebanyak 5 kali
setiap kali pasien mengkonsumsi makanan, sakit kepala (+), menggingil (+), badan terasa

1
lemas (+), nyeri otot dan sendi, nyeri ulu hati (+), nafsu makan dan minum pasien menurun.
Keluhan mimisan dan gusi berdarah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
Ibu pasien menambahkan pasien 1 minggu yang lalu pergi ke pernikahan sepupu dan
rumah sepupunya dekat dengan pantai. Pasien mengatakan sudah berobat di klinik terdekat
dan sudah minum obat paracetamol dengan dosis 500 mg yang diminum 3 kali dalam sehari,
namun demam hanya turun sebentar dan naik kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Sirosis Hepatis (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Efusi Pleura (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meningg

al 
(Tahun)
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 49 Laki-laki Hipertnesi

Ibu 50 Perempuan Sehat

Saudara 8 Laki – laki Sehat

2
 Anak-anak - - - -

Adakah Kerabat yang Menderita?

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum : 16 – 12 – 2021 (14.00)
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 52 kg
Keadaaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37.8 ⁰ C
Pernapasan : 20x/menit, thorakoabdominal
Keadaan gizi : 1.57 x 1.57 : 52 = (IMT 21.13) normal
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : Atleticus
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif/ Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 19 tahun, sesuai perkiraan lahir
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

3
 Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : hitam Merata
Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Suhu raba : Akral hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum : + Turgor : Normal
Setempat :- Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak :+ Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka, edema +/+
Lensa : Jernih
Konjungtiva : normal
Visus : Normal
Sklera : Normal
Gerakan Mata : Tidak terhambat

4
 Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata : Normal

Deviatio Konjugate : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis
Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Bersih
Trismus : Tidak ada
Faring : Normal
Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Bersih

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membersar
Kelenjar Limfe : Tidak ada

Dada
Bentuk : Pectus pectinatum

5
 Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, simetris dan tidak membesar

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor pada semua lapangan paru Sonor pada semua lapang paru
Kanan Sonor pada semua lapangan paru Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V, linea midklavikularis kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari lateral linea midsternal kiri, sebesar 2 cm
Perkusi : Batas kanan : ICS II linea sternalis kiri
Batas kiri : ICS V, sedikit lebih lateral lineamidclavicula kiri
Batas atas :ICS IV, linea sternal kanan
Batas pinggang : ICS III, linea parasternalis sinsitra
Auskultasi : Katub mitral dan tricuspid , 1 >2 reguler murni, galop (-), murmur (-)
Katub aorta dan pulmonal , 2 >1 reguler murni, galop (-), murmur (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

6
 Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : bentuk abdomen normal, mendatar, Tidak ada pergerakan
peristaltik, caput medusae (-), bekas operasi (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium , distensi (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-/-) CVA (-/-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-),undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : Normal

Alat Kelamin (atas indikasi )

Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : Lemah Lemah
Lain-lain : Normal Normal

Edema : Tidak ada Tidak ada

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus : Normal Normal
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal

7
 Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : 5 5
Edema : ada ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Tophus : Tidak ada Tidak ada

Reflex (indikasi)
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil laboratorium (07/12/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Darah
Hemoglobin 16.7 13.5 – 17.5 N
Hematokrit 49 40 - 52 N
Eritrosit 6.21 4.5 – 6.5 N
Trombosit 44 (72.000) 150-450 L
Basofil 1 0-1 N
Eusinofil 0 1-6 L
Batang 0 3-5 L
Segmen 55 40 – 70 N
Limfosit 23 22 – 44 N

8
 Monosit 21 2 – 10 M
MCV 79.2 80 – 100 N
MCH 26.9 26 – 34 N
MCHC 33.9 32-36 N

RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki laki berusa 19 tahun datang ke IGD RS Imanuel dengan keluhan demam
sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi timbul mendadak dirasakan naik turun. Demam
dirasakan cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun dengan
pemakaian obat. Keluhan demam disertai dengan mual dan muntah, muntah sebanyak 5 kali
setiap kali pasien mengkonsumsi makanan, sakit kepala (+), menggingil (+), badan terasa
lemas (+), nyeri otot dan sendi, nyeri ulu hati (+), nafsu makan dan minum pasien menurun.
Pasien mengatakan sudah berobat di klinik terdekat dan sudah minum obat paracetamol
dengan dosis 500 mg yang diminum 3 kali dalam sehari, namun demam hanya turun sebentar
dan naik kembali. Pasien 1 minggu yang lalu memiliki Riwayat bepergian ke pernikahan
sepupu dan rumah sepupunya dekat dengan pantai. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum
pasien tampak lemas dengan sakit sedang, kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan fisik
didapati kenaikan suhu tubuh yaitu 37,8 C. Pada pemeriksaan abdomen didapati nyeri tekan
pada regio epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap ditemukan adanya
penurunan pada trombosit.

DAFTAR MASALAH
- Demam Berdarah Dengue / DBD
- Malaria
Diagnosis pembanding :
- Demam Typhoid
- Dyspepsia organic / dyspepsia fungtional

RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Terapi
Non farmakologis
- Tirah baring
9
 - Cukupi kebutuhan cairan dengan minum > 2 liter / hari
- Diet makanan lunak rendah serat

Medikamentosa
IV : RL 500 cc / 4jam
Paracetamol 3x1 500mg
Domperidon 3x1 tab

Rencana Edukasi
- Penjelasan kepada pasien terkait kondisi dan perjalanan penyakit pasien.
- Penjelasan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.

Pemeriksaan yang dianjurkan

- Monitor TTV – 8 Jam
- Monitor CBC / hari
- IgG dan IgM Dengue

PENCEGAHAN
- Memperbanyak minum ( >2 liter/hari)
- Makan mengikuti anjuran diet lunak dan teratur tepat waktu
- Menjaga higinitas terutama sebelum makan
- Menghindari makanan pedas dan asam

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

10