INFORMASI UMUM

Nama: Tn.T. Informasi: pasien. Reliabilitas (skala 1-4):3

Usia: 61 th. Tanggal lahir: 07/04/1959. Suku bangsa: Bugis.
Jenis kelamin: L.
Tanggal masuk: 06/10/2019. Jam: 19.10 WITA. Dari: RS X

AKTIVITAS/ISTIRAHAT Pekerjaan: wiraswasta, namun pernah menjadi supir

Gejala (subjektif): Aktivitas/hobi: sekarang pengangguran.
Keterbatasan karena penyakit: ADL partial care.
Tidur: kalau mengantuk saja, biasanya setelah makan. Tidur
siang: kalau mengantuk saja. Alat bantu: tidak ada.
Insomnia: -. Rasa segar saat bangun subuh.
Tanda (objektif): Respon terhadap aktivitas yang dihadapi: sesak saat
beraktivitas.
Status mental: CM, GCS=15. KU: sedang.
Pengkajian neuromuscular: massa/tonus otot:
sebanding/tegap secara bilateral. Postur: tegap
Rentang gerak: sempurna. Tremor:-. Deformitas:-.
Kekuatan otot: sama pada 4 ekstremitas.
5555 5555
5555 5555
SIRKULASI Hipertensi: pasien mengatakan dulu pernah hipertensi tapi
Gejala (subjektif): sekarang tekanan darahnya sudah terkontrol. Masalah
jantung: pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di
RS karena penyakit jantung. Demam rematik: -. Edema
mata kaki/kaki: -. Flebitis: -. Penyembuhan lambat: -.
Klaudikasi: -. Ekstrimitas: kesemutan: -, kebas: -.
Batuk/hemoptisis: -. Perubahan frekuensi/jumlah urin: -
(lancar, tidak menggunakan kateter urin).
TD: ka: berbaring: 100/70 mmHg.
Tanda (objektif): Nadi: Radialis: 80x/menit. Kualitas: kuat. Irama: teratur.
Auskultasi dada: S1 S2 normal, gallop (-).
Warna kulit: sawo matang. Pengisian kapiler: < 2 dtk.
Tanda Homan’s: -.
Kuku jari: pendek. Penyebaran/kualitas rambut: rambut
kepala sudah beruban, distribusi merata dan subur.
Warna umum: wajah/lengan merah sehat. Konjungtiva:
pink. Sklera: putih.
INTEGRITAS EGO Faktor stress: pasien mengatakan tidak stress, hanya saja
Gejala (subjektif): kadang berpikir, gaya hidupnya dari sederhana kemudian
cukup berada dan sekarang kembali sederhana. Cara
menangani stres: berdoa saja. Masalah finansial:
menggunakan SKTM, biaya RS dibantu oleh pamong desa.
Status hubungan: kawin. Faktor budaya: pedesaan. Agama:
Islam. Gaya hidup: menengah ke bawah. Perubahan
 terakhir: -. Perasaan: nyeri dada saat ke kamar mandi tadi
Tanda (objektif): pagi.
Status emosi: tenang.
Respon psikologis yang terobservasi: tidak gelisah, ada
kontak mata.
ELIMINASI Pola BAB: 1x/hari. BAB terakhir: tadi pagi. Karakter feses:
Gejala (subjektif): pasta padat.
Perdarahan: -. Hemorrhoid: -. Konstipasi: -.
Penggunaan laksatif: -.
BAK: lancar, ke toilet sendiri, infus tidak terpasang,
panflon hanya untuk suntikan obat. Karakter urin: kuning
muda bening.
Riwayat penyakit ginjal: pernah dirawat di RS Y karena
Tanda (objektif): penyakit batu ginjal dan telah dilakukan ESWL.
Nyeri tekan abdomen: -. Teraba massa:-. Bising usus:
11x/menit.
MAKANAN/ CAIRAN Diit biasa: 2000 oral, makanan selalu habis. Jumlah makan
Gejala (subjektif): per hari: 3x. Minum: dibatasi maksimal 1,5L/hari. Mual: -.
Muntah: -. Nyeri ulu hati: -. Alergi/intoleransi makanan:-.
Masalah mengunyah: -.
BB/TB sekarang: 55/165. Bentuk tubuh: kurus . Turgor
kulit: baik. Edema: -. Pembesaran tiroid: -. Hernia: -.
Tanda (objektif): Halitosis: -. Kondisi gigi/gusi: baik, tidak terdapat
perdarahan. Penampilan lidah: bersih. Bising usus:
11x/menit.

HYGIENE Aktivitas sehari-hari: tirah baring, bisa duduk dan jalan ke

Gejala (subjektif): toilet, aktivitas partial care.
Waktu mandi (yang disukai): pagi dan sore.
Tanda (objektif): Penampilan umum/ Cara berpakaian: menggunakan baju
dan celana yang bersih. Bau badan: tidak ada.
Kulit kepala: bersih, tidak terdapat kotoran.
NEUROSENSORI Sakit kepala: -. Kesemutan: -. Stroke: -. Kejang: -. Mata:
Gejala (subjektif): isokor, ada kontak, mampu melihat dengan baik. Telinga:
bersih, kiri dan kanan mampu mendengar dengan baik.
Status mental: sadar. Orientasi terhadap waktu: baik. Afek:
perhatian. Memori yang lama & baru: jelas dan utuh..
Tanda (objektif): Bicara: jelas/koheren.
Reaksi pupil: +. Kaca mata: -. Alat bantu dengar: -.
Genggaman tangan/lepas: kuat/sama.

NYERI/ TIDAK Lokasi: dada kiri. Intensitas (0-10): 4. Kualitas: sakit

NYAMAN tumpul. Durasi: tidak tentu. Penjalaran: ke punggung.
Gejala (subjektif): Faktor pencetus: aktivitas. Cara mengatasi: istirahat.
Tanda (objektif): Mengerutkan muka: -. Menjaga area yang sakit: -. Respon
emosi: tenang.
PERNAPASAN Dispnea: -. Batuk: -. Riwayat penyakit paru:-.
Gejala (subjektif): Perokok: dulu merokok terutama setelah makan, tidak tentu
berapa bungkus/hari. Penggunaan alat bantu pernapasan:
oksigen melalui nasal kanul.
Tanda (objektif): Pernapasan, frekuensi: 20x/menit. Kedalaman: baik.
Simetri: sama, bilateral, tidak menggunakan otot-otot
asesori, tidak terdapat napas cuping hidung.
Auskultasi: vesikuler.
Sianosis: -. Jari tubuh: -.
Karakteristik sputum: -.
Fungsi mental: CM.
KEAMANAN Alergi: -. Riwayat penyakit hubungan seksual: -. Transfusi
Gejala (subjektif): darah: -. Riwayat cidera kecelakaan: -. Fraktur: -. Masalah
punggung: -. Perubahan tahi lalat: -. Pembesaran nodus: -.
Kerusakan penglihatan, pendengaran: -. Protese: -. Alat
ambulatori: -.
Tanda (objektif): Suhu tubuh: 36°C aksila. Diaphoresis: -. Integritas kulit:
utuh. Kemerahan: -. Laserasi: -. Ulserasi: -. Ekimosis: -.
Lepuh: -. Luka bakar: -.
Kekuatan umum: sama pada semua ekstremitas. Tonus otot:
keras. Rentang gerak: baik. Cara berjalan: normal.
Parastesia/ paralisis: -.
SEKSUALITAS Aktif melakukan hubungan seksual: tak terkaji. Penggunaan
Gejala (subjektif): kondom: tak terkaji. Masalah/kesulitan seksual: tak terkaji.
Perubahan dalam frekuensi: tak terkaji.
Rabas penis: tak terkaji. Gangguan prostat: tak terkaji.
Tanda (objektif): Sirkumsisi: tak terkaji. Vasektomi: tak terkaji. Melakukan
pemeriksaan sendiri: tak terkaji. Payudara/testis: tak terkaji.
Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir: tak terkaji.
INTERAKSI SOSIAL Status perkawinan: kawin. Hidup dengan: 1 istri. Masalah/
Gejala (subjektif): stress: jarang terjadi. Keluarga besar: anak-anaknya sudah
berkeluarga.
Orang pendukung lain: pak RW.
Peran: suami/ayah
Masalah yang berhubungan dengan penyakit: tidak dapat
bekerja selama sakit dan dirawat.
Bicara: jelas, dimengerti.
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/ orang
Tanda (objektif): terdekat lain: istrinya yang menjaga suaminya,berbicara
menggunakan kontak mata; postur rileks. Pola interaksi
keluarga (perilaku): istri duduk di samping atau berdiri di
depan tempat tidur, sempat terlihat tidur berdua di tempat
tidur pasien pada pagi hari.
PENYULUHAN/ Bahasa dominan: Sunda. Melek huruf: ya.
PEMBELAJARAN Tingkat pendidikan: tamat SD. Ketidakmampuan belajar: -.
Gejala (subjektif): Keterbatasan kognitif: -. Keyakinan kesehatan/ yang
dijalankan: ke dokter ketika sakit berat.
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan: penyakit
didapatkan karena pola hidup kurang sehat yaitu makan
daging hampir tiap hari saat ekonomi keluarga baik..
Faktor risiko keluarga:
Diabetes: -. Tuberculosis: -. Penyakit jantung: -. Stroke: -.
TD tinggi: -. Epilepsy: -. Penyakit ginjal: -.
Kanker: -. Penyakit jiwa: -. Lain-lain: -.
 Obat yang diresepkan:
a. Captopril 2x 12,5 mg
b. Aspar K 1x1
c. ISDN 3x5 mg
d. Lasix 1x2 amp
e. Ranitidin
f. Ascardia 1x1 tab,
g. Simvastatin 1x20
h. Laxadine 1x10
i. Trizedone MR 2x1 jika TD <100
j. Ubi Q 1x1

Penggunaan alkohol: -.
Diagnosa saat masuk per dokter: CHF
Alasan dirawat per pasien:sesak napas. Riwayat keluhan
terakhir: nyeri dada. Harapan pasien terhadap perawatan
ini: ingin pulang secepatnya dari RS.
Bukti kegagalan untuk perbaikan: -.
Pemeriksaan fisik terakhir: tak terkaji.

Pertimbangan rencana pulang:

Rencana pulang: tak terkaji.
Sumber-sumber yang tersedia: orang: istri.
Keuangan: menggunakan SKTM, dibantu pamong desa.
Antisipasi perubahan pola hidup: tidak melakukan aktivitas
berat, diit diberikan sesuai kondisi pasien.
Bantuan yang dibutuhkan: aktivitas perawatan diri dibantu.
Situasi pasien: CHF
Tn. T, 61 tahun, sesak napas sejak 3 hari SMRS, tiba-tiba karena aktivitas berat. Pasien
pernah dirawat di RS karena penyakit jantung.
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl. 6 Oktober 2019
Hematologi
Hb : 13 (13,2-17,3 gm/dl)
Ht : 48 (33-45 %)
Leukosit : 6900 (5000-10000 /cu. mm.)
Trombosit : 298 (150-440 ribu/ cu. mm.)
Eritrosit : 5770 (4400-5900 /cu. mm.)
VER/HER/KHER/RDW
VER : 83,6 (80-100 fl)
HER : 22,6 (26-34 pg)
KHER : 27 (32-36 g/dl)
RDW : 13,9 (11,5-14,5 %)
Kimia Klinik
Fungsi hati:
SGOT : 35 (0-34 U/l)
SGPT : 31 (0-40 U/l)
Jantung (09:00:48 am)
CK : 83 (<=175)
CK-MB : 17 (7-25)
Jantung (11:41:37 am)
CK : 73 (<=175)
CK-MB : 12 (7-25)
LDH : 377 (140-300)
Troponin T : <0,03
Fungsi ginjal
Ureum darah : 34 (20-40)
Creatinin darah:1,1 (0,6-1,5)
Diabetes:
Glukosa darah sewaktu: 135 (70-120 mg/dl)
Gas darah
pH : 7,439 (7,37-7,44)
pCO2 : 27,7 (35-45)
pO2 : 140,1 (83-108)
HCO3 : 18,3 (21-28)
Elektrolit darah:
Natrium : 141 (135-147 mmol/L)
Kalsium : 4,78 (3,1-5,1 mmol/L)
Klorida : 97 (95-108 mmol/L)
Sero-imunologi: Golda A/Rh (+)

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl. 7 Oktober 2019

Hematologi
LED : 19 (0-10)
Kimia Klinik
Fungsi hati
Protein normal: 7,1 (6-8)
Albumin: 4,2 (3,4-4,8)
Globulin: 2,9 (2,5-3)
Bilirubin total: 1 (0,1-1)
Bilirubin direk: 0,4 (<0,2)
Bilirubin indirek: 0,6 (<0,6)
Fungsi ginjal
Asam urat darah: 5,6 (<7)
Diabetes
Glukosa puasa
Glukosa darah puasa: 96 (80-100)
Glukosa urin puasa/reduksi: - (-)
Glukosa PP
Glukosa darah 2 jam PP: 114 (80-145)
Glukosa urin PP/reduksi: tanpa urin (-)
Lemak
Trigliserida : 86 (<150)
Kolesterol total: 185 (<200)
Kolesterol HDL: 50 (28-63)
Kolesterol LDL: 118 (<130)
Urinalisa
Urobilinogen: 0,2 (<1)
Protein urin: trace (-)
Berat jenis: 1,025 (1,003-1,030)
Bilirubin: - (-)
Keton: - (-)
Nitrit: - (-)
pH: 6 (4,8-7,4)
leukosit: - (-)
darah/Hb: 2+ (-)
glukosa urin/reduksi: - (-)
warna: yellow (yellow)
kejernihan: clear (clear)
sedimen urin
epitel :+ (0-5)
leukosit : 2-3 (0-5)
eritrosit : 35-40 (0-2)
silinder :-
kristal : Ca oksalat (+)
bakteri :- (-)
lain-lain :- (-)