ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1

Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampuh

Fitri Annisa, M.Kep., Ns.Sp.Kep.An

Esyia Syifatiniah (21009)

TINGKAT. 2A

YAYASAN KERIS SAMUDERA KORPS MARINIR

AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA

TAHUN AJARAN 2021/2022

 PENGKAJIAN
Pengkajian Umum
Nama : Ny. TH
Informasi : suami pasien
Umur : 69 tahun
Suku bangsa : betawi
Jenis kelamin :P
Tanggal masuk 9 Maret 2010 jam : 17.05 WIB
Reliabilitas (skala 1-4) : 2-3
Riwayat penyakit terdahulu:
- Hipertensi: +
- Diabetes melitus: –
- Stroke : + , 3 kali tahun 2006,2008,2009, bisa berjalan dengan tongkat 4 kaki.
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Hipertensi +, Stroke +
Aktivitas / Istirahat Pekerjaan : ibu rumah tangga
gejala (subjektif) Aktivitas waktu luang : pengajian
Keterbatasan karena penyakit: “ istri saya jadi tidak bisa ngapangapain,
duduk saja harus dibantu, apalagi kegiatan yang lain.” Tidur: “ Tidak
tentu, kadang lama, kadang sebentar, pernah juga seharian itu tidur
saja.”

Tidur siang: “ya”

Alat bantu : -
Tanda (objektif)
Insomnia: “ tidak pernah , ibu selalu mudah tidurnya”
Respon terhadap aktivitas yang terobservasi : Klien tidak dapat
melakukan kegiatan / aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur

Status mental : letargi

Pengkajian neuromuskular:
Kekuatan otot : 1111 4444 Refleks : + +

1111 4444 + +
Sirkulasi Penyembuhan lama : -
Gejala (subjektif) Ekstremitas : Kebas/ kesemutan : tidak dapat dikaji, klien dengan
kesulitan komunikasi.

Batuk / karakter sputum : kadang / putih Perubahan

frekuensi / jml urine:

Nadi perifer : Radialis 3+

TD : Ka. Berbaring : 120/80 mmHg
Nadi : radialis dx : 100x/menit , kualitas : kuat, irama : teratur
Auskultasi dada : paru : vesikuler, ronchi +
Jantung : s1-s2, murmur - , galop –
Ekstremitas : tangan kaki hangat
Warna kulit ekstremitas tidak pucat
Pengisian kapiler : ≤ 3 detik
Kuku pada kaki kanan menebal, kuning kecoklatan
Membran mukosa lembab, pink
Bibir tidak pucat, kering – pecah-pecah
Punggung kuku tidak pucat, konjungtiva tidak anemis Sklera
tidak ikterik

Integritas ego Laporan tenang faktor-faktor stres : -

Gejala (subjektif) Status hubungan : kawin
Tanda ( objektif) Agama : islam / dijalani
Gaya hidup : menengah / wiraswasta
Perubahan terakhir : -
Status emosi : tenang
Eliminasi Pola BAB terakhir setiap hari 2-3 kali
Gejala ( subjektif) BAB terakhir : siang jam 11.00 WIB
Tanda ( objektif) Karakter feses : lunak seperti bubur
Perdarahan : -
Konstipasi : -
 Hemoroid : -
Diare : -
Penggunaan laksatif : +
Perkemihan : klien menggunakan kateter, sebelum dirawat di
RSCM mengompol : +

Nyeri tekan abdomen : tidak ada

Teraba masa :-
Bising usus : aktif pada tempat kuadran
Makanan / cairan Diet susu : 3 kali perhari pada pagi, siang sore
Gejala (subjektif) Makan selingan : -
Tanda ( objektif)
Masukan terakhir : susu

Kehilangan nafsu makan : +

Mual/ muntah : -

Intoleran makanan : -

Menelan : bisa tapi agak sulit

Gigi : ada, beberapa tanggal
BB dan TB : tidak terkaji
Turgor kulit: baik, kering di beberapa area
Kulit kaki : lembab, mengelupas
Lidah : membran mukosa : lembab, pink
Kondisi gigi gusi : pendarahan –

Aktivitas higine Aktivitas sehari-hari tergantung penuh termasuk personal higine

Waktu mandi : pagi dan sore
Penampilan umum : cukup bersih , rambut pendek
Kulit : kering di beberapa area
Mulut/ oral higine : buruk, bibir terlihat pecah-pecah terkeluipas, gigi
kotor , bau : +
Neuro sensori Sakit kepala : tidak dikaji
Kesemutan / kebas tidak dapat dikaji
Fungsi penglihatan tidak dapat dikaji
Kehilangan penglihatan :-
Kehilangan pendengaran : -
Status mental : letargi
Bicara : tidak bisa, gangguan komunikasi
Reaksi pupil :+
Kacamata : -
Alat bantu dengar :-
Genggaman tangan : kanan - / kiri +
Nyeri / Sulit untuk dikaji
ketidaknyamanan Wajah mengerut, klien mengerang jika bagian kaki digerakkan Respon
emosi : tenang, terkadang klien mengerang tanda tidak setuju dengan
tindakan itu

pernafasan Dispnea : -
Batuk :-
Asma :-
TB :- Perokok
:-

Klien menggunakan kanul O2

Frekuensi pernafasan 20 kali/ menit
Simetri : sama, bilateral
Auskultasi : sedikit ronchi
Sianosis : -
Sputum tidak ada
Keselamatan Alergi : -
Transfusi belum pernah
Penyakit hubungan seksuaal : -
Fraktur :-
Arthritis/ sendi tidak stabil : - Masalah
punggungn tidak ada

Gangguan penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata

Kerusakan pendenganran :-
Klien menengok bila dipanggil , namun tidak mampu mengikuti
perintah singkat

Suhu : 36,5 °C
Integritas kulit : dekubitus di sakrum dan siku. Sakrum : merah ,
siku
: pink , luka sudah kering
Kekuatan umum : hemiparase dekstra

Interaksi sosial Status perkawinan : kawin

Laporan masalah : tidak ada
Keluarga besar : memiliki 4 orang anak yang sudah menikah semua:
klien hanya tinggal berdua dengan suaminya

Peran : ibu/ istri/ nenek

Laporan masalah berhubungan dengan penyakit : tidak ada
Bicara : hanya mengeram, klien tidak bisa bicara sejak 2 hari sebelum
masuk RS

Bicara kadang-kadang tidak jelas yang diucapkan

 Penyuluhan / Bahasa dominan : Bhs indonesia
pembelajaran Melek huruf : iya
Tingkat pendidikan : SMP
Faktor risiko dlm keluarga : hipertensi +, stroke +, ayah klien
meninggal karena stroke

Asma : - DM : -
Obat yang diresepkan :
Simfastatin 1x20 mg p.o untuk menurunkan kolesteral
B6B12AF 2x1 mg per oral
Inpepsa 4x1 c per oral , melunakkan feses
Clopidogrel 1x75 mg per oral, melunakkan feses
Na Cl , Caps 3x1 peroral , menambahkan Na
Ranitidin 2x1 amp IV
Ondansetron 3x1 amp IV menurunkan mual/ muntah

Riwayat keluhan terakhir : sejak jatuh yang keempat ini, istri saya
tangan-kaki kanannya tidak dapat digerakkan sama sekali, tidak bisa
bicara juga, kalo jatuh sebelumnya tidak separah ini.

Harapan keluarga : klien bisa cepat pulih dan dapat melakukan

aktivitas sebelumnya Pertimbangan pemulangan :

Rencana pulang: belum ada

Sumber keuangan : suami, tabungan, anak-anak

Situasi pasien stroke hemoragik

Lima belas hari sebelum masuk RS pasien terjatuh saat akan solat shubuh, trauma kepala
negatif, keluhan sakit kepala sebelumnya negatif, mual muntah negatif, pandangan kabur
negatif. Setelah jatuh pasien dibawa ke dukun khusus keseleo dan klien diurut, kemudian sisi
kanaan tubuh menjadi lemas. Dua hari sebelum masuk RS, pasien mulai tidak merespon bila
diajak komunikasi, pasien cenderung tidur, bicara pelo, mulut mencong negatif, mengompol
positif

Instruksi dokter saat masuk

- MRI , TCD, ECHO, TEE
- NaCl 0,9 % per 12 jam
- Copidrogrel 1x75 gram
- B6B12AF 2x1
- Simfastatin 1x20 mg
- Inpepsa
- K5 R
- Ranitidin
- Nicholin 1500cc/24jam
- Ondansetron
- NaCl caps 3x1
I. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS: suami pasien mengatakan pasien Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik

tidak bisa ngapan-gapain, duduk neuromuskuler
harus dibantu, Tidur Tidak tentu,
kadang lama, kadang sebentar,
bahkan seharian tidur saja.

DO:

• Respon terhadap aktivitas yang

terobservasi : Klien tidak dapat
melakukan kegiatan / aktivitas,
hanya berbaring di tempat tidur
• Pengkajian

neuromuskular:

DS: Suami pasien mengatakan Gangguan Defisit Perawatan Diri

pasien mandi ketergantungan neuromuskuler dan
dengan keluarga kelemahan

DO:

• Penampilan umum : cukup bersih

, rambut pendek
• Kulit : kering di beberapa area
• Mulut/ oral higine : buruk, bibir
terlihat pecah-pecah terkeluipas,
gigi kotor , bau : +

DS: Suami pasien mengatakan Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

pasien hanya minum susu 3 kali
sehari pada pagi, siang dan sore Menelan Makanan

DO:

• Kehilangan nafsu makan : +

• Mual/muntah: -
• Intoleran makanan: -
• Menelan : bisa tapi agak sulit
• Gigi : ada, beberapa tanggal
• BB dan TB : tidak terkaji

DO: Pasien terlihat tidak nyaman Penurunan Mobilitas Gangguan Integritas kulit
dengan kulit memerah di sacrum dan
siku

DS:

• Suhu : 36,5 °C
• Integritas kulit : dekubitus di
sakrum dan siku.
• Sakrum : merah ,
• siku : pink , luka sudah kering

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Dx Dx. Keperawatan (BERDASARKAN PRIORITAS)

D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler

D.0109 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

D.0019 Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

makanan

D.0139 Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas

 III. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi:

berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam,
• Identifikasi toleransi
gangguan neuromuskuler pasien diharapkan membaik
fisik melakukan
dengan kriteria hasil:
pergerakan
• Pergerakan ekstremitas • Monitor kondisi
meningkat umum selama
• Rentang gerak (ROM) melakukan mobilisasi
meningkat Terapeutik:
• Gerakan terbatas
• Fasilitasi aktivitas
menurun
mobilisasi dengan alat
bantu
• Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:

• Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
• Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan.
• (duduk ditempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
2. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam,
• Identifikasi kebiasaan
pasien diharapkan membaik
 gangguan neuromuskuler dengan kriteria hasil: aktivitas perawatan
diri sesuai usia
• Kemampuan mandi
• Identifikasi kebutuhan
meningkat
alat bantu kebersihan
• Kemampuan mengenakan
diri, berpakaian,
pakain meningkat
berhias, dan makan.
• Mempertahankan
Terapeutik:
kebersihan diri meningkat
• Mempertahankan • Sediakan lingkungan
kebersihan mulut terapeutik (suasana
meningkat hangat, rileks dan
privasi)
• Siapkan keperluan
mandi
• Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
• Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi:

• Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam,
• Identifikasi status
ketidakmampuan menelan pasien diharapkan membaik
nutrisi
makanan dengan kriteria hasil:
• Identifikasi alergi dan
• Porsi makan yang intoleransi makanan
dihabiskan meningkat • Monitor asupan
• Kekuatan otot menelan makanan
meningkat • Monitor berat badan
• Frekuensi makan Terapeutik:
 membaik • Fasilitasi menentukan
• Nafsu makan membaik pedoman diet
• Bising usus membaik • Sajikan makanan
• Membrane mukosa yang menarik dan
membaik suhu yang sesuai
• Berikan suplemen
makanan
Edukasi:

• Anjurkan posisi
duduk
• Ajarkan diet yang
diprogamkan
Kolaborasi:

• Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan
4. Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan keperawatan 1 x 24 jam,
• Identifikasi penyebab
penurunan mobilitas pasien diharapkan membaik
gangguan integritas
dengan kriteria hasil:
kulit
• Kerusakan jaringan dan Terapeutik:
lapisan kuli meningkat
• Ubah posisi tiap 2 jam
• Kemerahan menurun
• Bersihkan perineal
• Sensasi membaik
denan air hangat
• Gunakan produk
berbahan ringan dan
hipoalergik pada kulit
sensitive
• Hindari produk
 berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering
Edukasi:

• Anjurkan
menggunakan
pelembab
• Anjurkan minum air
yang cukup
• Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
• Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrem
• Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

D.0054 9/03/2010 Observasi: Jam 21.00 WIB

Pukul • Mengidentifikasi Subjektif:

17.05 s/d toleransi fisik
suami pasien mengatakan pasien
19.00 melakukan pergerakan
masih tidak bisa ngapan-gapain
• Memonitor kondisi
dan jika duduk harus dibantu.
umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik: Objektif:

• Memfasilitasi • Respon terhadap aktivitas yang

aktivitas mobilisasi terobservasi : Klien tidak dapat
dengan lat bantu melakukan kegiatan / aktivitas,
• Melibatkan keluarga hanya berbaring di tempat tidur
untuk membantu • Pengkajian
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan neuromuskular:
Edukasi:
Analisis:
• Menjelaskan tujuan
Masalah belum teratasi
dan prosedur
mobilisasi
• Mengajarkan Planning:
mobilisasi sederhana
• Identifikasi toleransi fisik
yang harus dilakukan.
melakukan pergerakan
(duduk ditempat tidur,
• Monitor kondisi umum selama
pindah dari tempat tidur
melakukan mobilisasi
ke kursi)
• Ajarkan keluarga pasien ROM

D.0109 9/03/2010 Observasi: Jam 21.00 WIB

 Pukul • Mengidentifikasi Subjektif:
17.05 s/d kebiasaan aktivitas
Suami pasien mengatakan pasien
19.00 perawatan diri sesuai
mandi masih ketergantungan
usia
dengan keluarga
• Mengidentifikasi
kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, Objektif:
berpakaian, berhias,
• Penampilan umum : cukup
dan makan.
bersih.
Terapeutik:
• Kulit : lembab
• Menyediakan • Mulut/ oral higine : buruk, bibir
lingkungan terapeutik terlihat pecah-pecah terkeluipas,
(suasana hangat, rileks gigi kotor , bau : +
dan privasi)
Analisis:
• Menyiapkan
• Masalah belum teratasi
keperluan mandi
• Mendampingi dalam
melakukan perawatan Planning:
diri sampai mandiri
• Pantau kebersihan mulut
• Menjadwalkan
• Berikan dampingan dalam
rutinitas perawatan
melakukan perawatan diri
diri
• Anjurkan melakukan perawatan
Edukasi:
diri secara konsisten sesuai
 Menganjurkan kemampuan
melakukan perawatan
diri secara konsisten
sesuai kemampuan
D.0019 9/03/2010 Observasi: Jam 21.00 WIB

Pukul • Mengidentifikasi Subjektif:

17.05 s/d status nutrisi
• Suami pasien mengatakan
19.00 • Mengidentifikasi
pasien hanya minum susu 3 kali
alergi dan intoleransi
sehari pada pagi, siang dan sore.
 makanan
• Memonitor asupan
Objektif:
makanan
• Kehilangan nafsu makan : -
• Memonitor berat
• Menelan : bisa tapi agak sulit
badan
• Gigi : ada, beberapa tanggal
Terapeutik:
• BB dan TB : tidak terkaji
• Memfasilitasi
Analisis:
menentukan pedoman
diet • Masalah belum teratasi
• Menyajikan makanan
Planning:
yang menarik dan
• Kolaborasi dengan ahli gizi agar
suhu yang sesuai
pasien diberi makanan lunak
• Memberikan
• Pantau BB per hari
suplemen makanan
Edukasi:

• Menganjurkan posisi
duduk
• Mengajarkan diet
yang diprogamkan
Kolaborasi:

• Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan
D.0139 9/03/2010 Observasi: Jam 21.00 WIB

Pukul • Mengidentifikasi Subjektif:

17.05 s/d penyebab gangguan
Suami pasien mengatakan istrinya
19.00 integritas kulit
terlihat tidak nyaman dengan kulit
Terapeutik:
memerah di sacrum dan siku.
• Mengubah posisi tiap Objektif:
2 jam
• Suhu : 36,5 °C
• Membersihkan
• Integritas kulit : dekubitus di
perineal denan air
sakrum dan siku.
hangat
• Sakrum : merah ,
• Menggunakan produk
• siku : pink , luka sudah kering
berbahan ringan dan
Analisis:
hipoalergik pada kulit
sensitive • Masalah belum teratasi
• Menghindari produk
Planning:
berbahan dasar
• Lakukan reposisi per 2 jam
alcohol pada kulit
• Dokumentasikan perkembangan
kering
luka setiap hari
Edukasi:
• Lakukan perawatan luka
• Menganjurkan
menggunakan madu setiap hari
menggunakan
pelembab
• Menganjurkan minum
air yang cukup
• Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
• Menganjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrem
• Menganjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya