DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun
Tempat lahir : Mare
Jenis kelamin :
Perempuan Status perkawinan :
Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Bahasa : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Tamalate
Tanggal masuk RS : 22-04-2021
Ruangan : Baji Dakka
2. Penanggung jawab /
pengantar Nama : Tn. I
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Tamalate
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Tidak pernah BAB selama 1 minggu
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan tidak pernah BAB selama 1 minggu,
kepala terasa pusing jika duduk lama, kram pada tangan dan kaki serta klien
merasa kelelahan.
3. Alasan masuk RS :
Klien dibawa ke rumah sakit oleh anaknya karena mual dan pusing seperti berputar
selama 1 minggu terakhir yang dirasakan secara terus menerus dan hasil pemeriksaan
takanan darahnya 210/100 mmHg.
4. Data Medik
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa Medik
Saat masuk : Vertigo dan Hipertensi
Saat pengkajian : DM tipe 2
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : Klien pernah dirawat dirumah sakit 1 tahun yang
lalu dengan penyakit yang sama yakni vertigo, hipertensi dan DM tipe 2.
2. Riwayat Pengobatan : Klien mengatakan mengonsumsi obat anti hipertensi selama
2 tahun trakhir
3. Riwayat alergi : Klien tidak alergi terhadap obat obatan dan klien juga tidak
punya kebiasaan tertentu
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keterangan:
: Laki-laki meninggal
: Perempuan Meninggal
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya: Klien berharap agar cepat sembuh
dan dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Klien merespon dengan baik
orang yang mengajaknya berbicara dan yang sedang berada disekitarnya
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya
dari Allah Swt dan semua ada obatnya.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Frekuensi : 3x sehari
Porsi Makan : 1 porsi dihabiskan
Nafsu makan : Baik
Makanan yang disukai : Nasi, Sayur dan ikan
Makanan pantangan : Makanan asin dan
manis
Selama MRS : Frekuensi : 3x sehari
Pola Makan : 1/2 porsi dihabiskan
Nafsu makan : Kurang Baik
2. Minum
Sebelum MRS : Frekuensi : 6 Gelas (1500 ml) per hari
Minuman pantangan : Teh, kopi dan minuman
kemasan.
Selama MRS : Frekuensi : 1200 ml per hari
Diet RS : Air mineral dan
susu
3. Tidur
Sebelum MRS : Kebiasaan tidur : Membaca do’a tidur
Kesulitan tidur : Tidak ada kesulitan
tidur
Lama tidur : Sekitar 6-8 jam/hari
Selama MRS : Kebiasaan tidur : Membaca do’a
Kesulitan tidur : Tidak ada kesulitan tidur
Lama tidur : Sekitar 6-8 jam/hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Lunak
Warna : kuning kecoklatan
Bau : Khas bau feses
Selama MRS : Frekuensi : Belum BAB
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Frekuensi : 6-8x/hari atau sekitar >1000
ml/hari Warna : Kuning jernih
Bau : Bau pesing
Selama MRS : Frekuensi : 4-5x/hari atau sekitar >600
ml/hari Warna : Kuning
Bau dll. : Bau pesing
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Jenis pekerjaan : Pedagang
Lama jam kerja : Kurang lebih 8 jam/hari
Jenis olahraga :-
Selama MRS : Aktivitas selama dirawat : Tidak ada aktivitas yang dilakukan
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Kebiasaan mandi : 2x/hari
Mencuci rambut : 3-4x/minggu
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak ada
Selama MRS : Kebiasaan mandi : 1x/hari
Mencuci rambut : Tidak
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak bisa secara mandiri
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Lemah TD: 140/100
mmHg
N: 90 x/m
P: 20 x/m
S: 36,6 oC
2. Kesadaran: Composmentis
3. Head to toe
Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam dan putih. Tidak
teraba adanya benjolan di kepala, tdk ada fraktur
Mata: Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak anemis.
Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya.
Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
Hidung: Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, Tidak ada
nyeri tekan.
Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga
tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik.Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri
tekan
Mulut: Bibir klien tampak lembab, tidak ada luka, gigi bagian atas tanggal semua,
dan mulut tampak bersih.
Leher: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, dan tidak ada distensi vena
jugularis.
Dada: Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Ritme napas apnea/
normal. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi. Sonor.
Vesikular
Abdomen: Tampak distensi abdomen, bising usus tidak terdengar, Tidak teraba
adanya pembesaran hepar, elastisitas kulit normal, tidak ada nyeri tekan di daerah
epigastrium.
Genetalia: Tidak ada kelainan.
Ekstremitas atas dan bawah : Ekstremitas atas dan bawah terasa kram dan kaku,
tampak lesi pada bagian punggung tangan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
edema.
Kulit/Integumen: Kulit klien tampak cerah, bersih dan lembab.
Kuku: Kuku klien tampak pendek. Capilary refill time kurang dari 2 detik.
4. Pengkajian data fokus
a. Sistem Neurologi
N.V Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Refleks kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia - -
N.VII Kedipan mata dbn dbn
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut (+) (+)
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn dbn
Meringis. dbn dbn
Menggembungkan pipi. + +
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn dbn
N.VIII Mendengar suara berisik + +
Tes Rinne Tidak Tidak
Tes Webber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 + +
Belakang
Refleks muntah. +
Sengau + +
Tersedak + +
N.X Denyut nadi 90 x/m
Arkus faring Simetris ka>ki
Bersuara Bicara jelas
Menelan +
N.XI Memalingkan kepala dbn dbn
Sikap bahu Simetris Simetris
Mengangkat bahu dbn dbn
ANALISA DATA
Kerusakan
neuromuscular
Peristaltik kolon
menurun
Penurunan
pengeluaran
cairan didalam
usus
Peningkatan
penyerapan air
pada tinja
Tinja kering dan
keras
Tinja sulit
dikeluarkan
Konstipasi
DS: Ketidakstabilan
- Klien mengatakan kepalanya DM tipe 2 kadar glukosa
terasa pusing jika duduk darah
lama Sel β pangkreas
- Klien mengatakan terganggu
merasa kelelahan
- Klien mengatakan kram Produksi
pada tangan dan kaki insulin
DO: menurun
- Klien tampak lemah
- Hasil pemeriksaan GDS : 280 Glikogen
mg/dl meningkat
Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
gangguan
keseimbangan
(versitibuler)
Sensasi seperti
berputar-putar
Resiko jatuh
PRIORITAS DIAGNOSA:
INTERVENSI KEPERAWATAN
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) : Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.