TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Semester Ganjil / 3 Tahun Ajaran 2022/2023

Dosen pengajar: Fitri Annisa, Ns.Sp.Kep.An

Disusun Oleh:

Esyia Syifatiniah (21009)

Fifi Aleyda Fiandani (21011)

Fitriyana (21012)

Keperawatan 2-A

AKADEMI KEPERAWATAN KERIS HUSADA 2022/2023

Jl. Yos Sudarso Komplek Marinir Cilandak Jakarta Selatan Telp/Fax : 021-78845502 Email : info@akperkerishusada.ac.id Website :
www.akperkerishusada.ac.id
A. Konsep Oksigenasi
1. Definisi Oksigen
Oksigen (O 2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme. Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara
fungsional.
Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu,
kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh. Untuk kelanjutan fungsi sel eukariosit harus mengambil 02 &
membuang CO2.
Respirasi: pertukaran gas, dimana O2 yg dibutuhkan untuk metabolisme sel masuk ke dlm tubuh & CO2 yg dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari
tubuh melalui paru. Pada keadaan normal respirasi mengatur pemasukan O2 & pengeluaran CO2 dlm berbagai tingkatan metabolisme.
2. Manfaat oksigen bagi tubuh
Oksigen merupakan suatu komponen yang sangat penting di dalam memproduksi molekul Adenosin Trifosfat (ATP) secara normal. ATP adalah sumber bahan
bakar untuk sel agar dapat berfungsi secara optimal. ATP memberikan energi yang diperlukan oleh sel untuk melakukan keperluan berbagai aktivitas untuk
memelihara efektivitas segala fungsi tubuh
3. Fungsi Sistem Respirasi
a. Menyediakan area untuk pertukaran gas antara udara & darah
b. Memindahkan gas (O2&CO2) dari dan ke permukaan pertukaran
c. Proteksi permukaan respirasi
d. Pertahanan terhadap patogen yang akan menyerang sistem respirasi atau jaringan lain
e. Komunikasi verbal (Vokal)
f. Pengaturan volume & tekanan darah & pH cairan tubuh.

4. Faktor factor yang pempengaruhi kebutuhan oksigenasi

a. Fisiologi
Menurunnya kemampuan mengikat o2, menurunnya konsentrasi o2, meningkatnya metabolism, hypovolemia (menurunnya tekanan darah), kondisi yang
mempengaruhi pergerakan dinding dada
 b. Perkembangan
Bayi prematur (< aktivitas, stress), dewasa tua (degenerative)
c. Perilaku
Nutrisi (obesitas dapat menurunkan ekspansi paru, gizi buruk missal anemia, diet tinggi lemak bisa terjadi arteriosclerosis), exercise (peningkatan kebutuhan
o2), merokok (vasokontriksi pembuluh darah perifer dan coroner akibat nikotin), substance abuse (penurunan intake nutrisi / fe akibatnya hb menurun),
kecemasan (metablisme meningkat)
d. Lingkungan
Tempat kerja (polusi), suhu lingkungan, ketinggian tempat dari permukaan laut
5. Gangguan oksigenasi
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) penyebab/etiologi dari ganguan oksigenasi, yaitu:
a. Spasme jalan napas.
b. Hipersekresi jalan napas.
c. Disfungsi neuromuskuler.
d. Benda asing dalam jalan napas.
e. Adanya jalan napas buatan.
f. Sekresi yang tertahan.
g. Hiperplasia dinding jalan napas.
h. Proses infeksi.
i. Respon alergi.
j. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).

B. Anatomi Fisiologi Sistem Respirasi

1. Anatomi sistem pernafasan
a. Hidung / Nasal

1) Terdiri dari 2 nostril (saluran masuk), yang dibatasi oleh septum

2) Dinding hidung dilapisi mukosa respirasi serta sel epitel batang, bersilia, berlapis semu untuk menghangatkan udara pernafasan
3) Vestibulum: bagian hidung berambut, dan menyaring partikel asing berukuran besar
4) Kantung nasolakrimalis: menghubungkan hidung dengan kelenjar air mata
5) Sinus paranasalis: sekresi mucus, membantu pengaliran air mata, membantu menjaga kelembaban rongga hidung
b. Faring / Tenggorok

1) Pipa berotot
2) Terdiri atas tiga bagian berdasarkan tempatnya yakni nasofaring (dibelakang hidung), oropharynx (dibelakang mulut), laringopharinx/ hypopharynx
(dibelakang larynx)
3) Tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan
4) Posisi faring: Ke atas dg rongga hidung, ke depan dg rongga mulut, kebawah depan ke laring, bawah belakang dg esofagus.
c. Laring/pangkal tenggorokan

1) Disusun oleh 9 kartilago (tyroid, krikoid, aritoneid, kuneiform, kornikulata)

2) Diatas kartilago tiroid terdapat epiglotis, katup penutup untuk membantu menutup laring saat menelan makanan
3) Fungsi utama laring memungkinkan vokalisasi / pembentuk suara, melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu,
menghubungkan faring dan trachea.

d. Trachea/ Batang Tenggorok

 1) Tabung berdiameter 2.5 cm, Panjang 11 cm
2) Terdiri dari 16-20 cincin cartilago berbentuk cincin (hurup C)
3) Memiliki selaput lendir berbulu getar di bagian dalam disebut Sel bersilia berfungsi mengeluarkan benda asing
4) Memisahkan trachea menjadi bronkus kiri dan kanan
e. Bronkus

1) Terletak di ketinggian vertebra torakalis ke IV dan V

2) Bronkus kanan lebih pendek dan lebar,terdiri 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang
3) Bronkus kiri lebih panjang dan ramping, terdiri 9-12 cincin,mempunyai 2 cabang
4) Dinding bronchus dilapisi epitelium batang, bersilia, berlapis semu
5) 2. Bronchiolus (cabang dari bronkus):
6) Penghantar udara ke alveoli
f. Alveoli
1) Paru terdiri dari 150 juta alveoli
2) Dilapisi sel epitel pipih sederhana
3) Fungsi alveoli untuk pertukaran O2 dan CO2  O2 dari alveoli ke dalam darah, CO2 dari dalam darah ke alveoli
4) Udara yang masuk alveoli telah lembab, bersih dari pathogen dan benda asing
5) Terdiri 3 sel aveolar (Tipe 1 membentuk dinding alveolar, Tipe 2 aktif secara metabolik, mensekresi surfactan, Tipe 3 sbg Macrofag)
g. Paru-paru
 1) Organ elastis, berbentuk kerucut, dan terletak dalam rongga thorax
2) Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral
3) Terletak di dalam rongga dada, menghadap rongga mediastinum, di depan jantung.
4) Terbagi 2 yaitu:
5) Paru kanan: 3 lobus  10 segmen
6) Paru Kiri: 2 lobus  9 segmen
7) Paru paru di bungkus 2 Pleura:
a) Pleura viseralis (langsung membungkus paru)
b) Pleura Parietalis (melapisi rongga dada sebelah dalam)
 Dua lapisan pleura dipisahkan oleh film tipis berisi cairan serosa yang berfungsi untuk cairan pelumas untuk mengurangi gesekan antara kedua
pleura.
 Cairan pleura normal 1-20 ml
 Tekanan rongga pleura lbh rendah dari atmosfer  untuk mencegah kolaps
2. Fungsi pernafasan atau respirasi
Sistem pernafasan berfungsi untuk:
1) Menyaring, menghangatkan, melembabkan udara yang kita hirup selama bernafas
2) Mendistribusikan udara hingga jaringan tubuh
3) Pertukaran gas (oksigen) O2 dan (karbondioksida) CO2
4) Membantu pembentukan suara dan berbicara
5) Indera penghidu (olfaktori)
6) Membantu pengaturan atau homeostasis pH dalam tubuh
3. Otot-otot pernafasan
 Sumber kekuatan untuk mengembuskan udara saat bernafas
1) Otot inspirasi: Diafragma, interkostalis externa, sternokleidomastoideus, serratus anterior, pektoralis minor
2) Otot erektus pada tulang belakang: skalenes
3) Otot otot ekspirasi: Abdominalis, interkostalis interna, serratus posterior-anterior

4. Kontrol Pernafasan
Pusat pengaturan pernafasan adalah medulla oblongata dan pons.
1) Respirasi normal antara 12-15 kali per menit.
2) Pada kondisi tertentu frekuensi respirasi dapat meningkat atau menurun bergantung kondisi.
3) Yang menaikkan atau menurunkan kecepatan respirasi adalah medulla oblongata dan pons.
5. Proses terjadinya system respirasi

1) Ventilasi Pulmonal/ Breathing

Ventilasi pulmonal adalah istilah lain dari bernafas, terdiri dari proses masuknya udara ke paru paru (inspirasi) dan keluarnya udara dari paru paru (ekspirasi)
a) Oxygen
 Mengikat hemoglobin di dalam sel darah merah
 Hemoglobin menangkap 02 di dalam kondisi hangat dan pH rendah
b) Karbondioksida
 20% mengikat hemoglobin, 70% dlm bentuk bicarbonate dalam darah
  Sel darah merah mengubah CO2 menjadi HCO3

2) Pertukaran gas dalam paru paru dan jaringan

(pulmonary circulation)

3) Transport gas oleh darah

 a) Transport Oksigen
 perpindahan gas dari paru ke jaringan sekitar dengan bantuan aliran darah
 O2 bergabung dengan hemoglobin membentuk oksihemoglobin sebanyak 97%, dan 3% di transportasikan ke plasma dan sel
 Oksihemoglobin melepaskan oksigen pada tekanan rendah (dibawah 60 mmHg
b) Transport Karbondioksida
 CO2 berikatan dengan air membentuk ion ion bicarbonate (HCO3) dan ion hydrogen
 Saat mencapai paru, dimana konsentrasi CO2 relative rendah, CO2 dilepaskan sebagai gas
 CO2 juga dibawa dalam darah dalam larutan plasma dan berkombinasi dengan molekul protein

4) Regulasi pernafasan secara keseluruhan (systemic circulation)

6. Mekanisme Pernafasan

1) Proses masuknya O2 ke dalam tubuh disebut inspirasi

2) Proses keluarnya CO2 dari dalam tubuh disebut ekspirasi
Dalam keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karena ada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir (760 mmHg) dan
tekanan intra pleural (755 mmHg).
Sewaktu inspirasi, diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intrapleural dan intraalveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga
udara masuk,
Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecil mengakibatkan tekanan intrapleural dan tekanan intraalveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara
mengalir keluar.
7. Frekuensi pernafasan
Frekuensi pernafasan adalah intensitas memasukkan atau mengeluarkan udara per menit. Pada umumnya intensitas pernafasan pada manusia berkisar antara 16
– 20 kali/ menit
8. Volume Pernafasan
1) Volume Tidal: Jumlah udara yang terlibat dalam satu kali inhalasi (menghirup udara) dan ekshalasi (mengeluarkan udara) normal. Rata rata volume tidal
adalah 500 ml. Nafas cepat dapat menurunkan volume tidal
2) Minute Respiratory Volume: Jumlah udara yang dihirup dalam satu menit. Didapatkan dari mengalikan volume tidal dengan jumlah pernafasan per menit
3) Inspiratory Reserve: Jumlah udara diluar volume tidal yang dapat diambil dengan inhalasi sedalam mungkin. Normalnya berkisar 3000 ml
 4) Expiratory Reserve: Cadangan ekspirasi, yaitu udara diluar volume tidal yang dapat dikeluarkan dengan ekshalasi yang paling kuat, normalnya berkisar 1000
sd 1500ml
5) Vital capacity: Jumlah dari volume tidal, cadangan inspirasi dan cadangan ekspirasi. Normalnya berkisar 3500 sd 5000 ml
6) Residual volume: udara yang bertahan dalam paru paru setelah ekspirasi yang kuat, berkisar 1000 sd 1500 ml. Residual volume penting dalam paru paru,
sehingga pertukaran gas tetap dapat terjadi

C. Kesimpulan
Organ saluran pernafasan atas, yaitu mulut, hidung, dan pharing, ketiganya dihubungkan dengan nasopharing, organ saluran pernafasan bawah, yaitu trakhea, lobus
bronkhus, segmen bronkhus, dan paru.Proses pernafasan mencakup ventilasi, difusi, transportasi dan perfusi. Pola pernafasan normal tergantung pada usia. Rata-rata
pernafasan normal adalah 12 sampai 20 kali per menit pada anak yang lebih tua dan dewasa. Jenis pernafasan diantaranya pernafasan eupnoe, yaitu pernafasan
normal, tenang dan teratur, pernafasan kussmaul, yaitu pernafasan kadang cepat dan kadang lambat sehingga frekuensi tidak teratur. Pernafasan cheyene stokes,
yaitu pernafasan kadang apnoe, frekuensi pernafasan di bawah 20x/menit, dan pernafasan biot, yaitu pernafasan tidak teratur iramanya dan kadang diikuti apnoe.
Pernafasan dipengaruhi oleh, posisi tubuh, lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan.
KASUS

Tn.A masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas sudah 2 hari, pusing dan pengelihatan kabur . Saat pemeriksaan ditemukan TD : 130/80 mmHg, S : 37
C, N : 100 x/mnt, RR : 28 x/mnt. Suara nafas pasien sedikit wheezing dan mengalami siansosis. Pada saat bernafas pasien mengalami nyeri, terdapat spasme
jalan nafas dan terdapat pernapasan cuffing hidung. Pada foto X-ray parenkim paru bsis kabur tampak infiltrat paru bersifat kavitas. Pemeriksaan AGD : PH;
7,32 Po2; 56 mmHg PCO2; 45 mmHg Sat O2: 80% HCo3; 26 mEq/L. Pemeriksaan Penunjang: HB; 10 gr/dl HT;80% Trombosit;167.000 Leukosit; 14.560,
eritrosit: 4,0 juta/mcl.

FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn.A Tanggal masuk : 4 October 2022

Umur : 63 tahun No Rekam Medik : 05122002
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajjian : 4 October 2022
Agama : Budha. Kategori : merah kuning hijau hitam
Diagnosa Medik : Pneumonia Nama Perawat : FEF
ADMINISTRASI
IDENTIFIKASI VALIDASI
MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
A. Keluhan utama (understanding) : Demam, batuk, sesak nafas,
B. Riwayat singkat penyakit (cause) : Asma
C. Help needed
1. Air way o Posisikan kepala hiperekstensi  Jalan nafas paten
bebas pangkal lidah jatuh Tidak efektifnya bersihan jalan nafas o Lakukan pengisapan lendir untuk  Jalan nafas bersih
akumulasi sputum edema Resiko terjadinya aspirasi membersihkan jalan nafas  Anak terbebas dari aspirasi
spasme akumulasi darah Tidak ada masalah o Monitor anak terhadap intoleransi makanan,
 Anak tidak memperlihatkan
tersumbat benda asing abdominal distensi atau stres emosional
lain-lain ................................................ o Insersikan oral airways secara tepat sianosis
 Suara nafas vesikuler
 Lain-lain
2. Breathing o Monitor frekuensi, irama dan kedalaman  Anak dapat bernafas secara
nafas spontan
RR 28 x/mnt, irama teratur tdk teratur kusmaul cheynestokes Tidak efektifnya pola nafas
o Auskultasi suara nafas untuk menentukan  Pola nafas normal, teratur
Pola nafas : epneu bradipneu tachypneu dyspneu apneu Gangguan pertukaran gas penyebab  Anak terbebas dari sianosis
o Elevasikan kepala untuk membuka jalan  Hasil AGD dalam batas normal
Pergerakan dada : simetris tidak simetris Kegagalan ventilasi secara spontan
nafas Yaitu (sebutkan). PH: 7,35-7.45,
Retraksi dada : ada tidak ada o Berikan oksigen dengan konsentrasi rendah Po2: 80-100 mmHg, HCo3: 24-
o Kolaborasi pemeriksaan AGD 26 mEq/L, PCo: 35-40 mmHg,
Pernafasan cuping hidung : ada tidak ada
o Kolaborasi rontgen thoraks SAT O2: >95%
Suara nafas : vesikuker stridor ronchi wheezing o Kolaborasi pelaksanaan intubasi  Anak memperlihatkan koping
tingkah laku yang tepat
Hasil pemeriksaan AGD : PH; 7,32 Po2; 56 mmHg PCO2; 45 mmHg Sat O2: 80%
 Lain-lain ................................
HCo3; 26 mEq/L
Hasil Thoraks Foto : parenkim paru bsis kabur tampak infiltrat paru bersifat
kavitas.
 3. Circulation o Tentukan durasi masalah, penyebab dan  Anak memperlihatkan tanda-
faktor presipitasi tanda kestabilan hemodinamik
Nadi : teratur tidak teratur Frekuensi : 100 x/menit Penurunan curah jantung
o Pertahankan anak dalam posisi yang (tekanan darah, cardiac output,
Irama nadi : teratur tidak teratur Kerusakan perfusi jaringan nyaman urine output dan denyut nadi
o Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi perifer dalam batas normal)
Capillary refill : < 2 detik > 2 detik Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
o Monitor TTV dan tingkat kesadaran  Anak memperlihatkan penurunan
Akral : hangat dingin sianosis Tidak ada masalah o Berikan obat-obatan inotropik sesuai episode dyspneu
indikasi  Anak memperlihatkan toleransi
perdarahan : ada tidak ada bila ada, lokasi ......................
o Tingkatkan istirahat terhadap aktifitas
kulit : lembab kering luka bakar, luas luka bakar ..... % o Kolaborasi pemberian cairan parenteral  Akral hangat, CRT < 2 detik
o Kolaborasi pemeriksaan lab DPL : HB; 10  Kesadaran anak meningkat
Hasil pemeriksaan DPL : HB; 10 gr/dl HT;80% Trombosit;167.000 Leukosit; 14.560,
gr/dl HT;80% Trombosit;167.000 Leukosit; sampai compos mentis
eritrosit: 4,0 juta/mcl 14.560, eritrosit: 4,0 juta/mcl  Tekanan intrakranial stabil
o Posisikan tempat tidur anak elevasi, kepala  Anak berespon terhadap stimulus
lain-lain : ..............................
dan leher ada dalam posisi netral
o Kurangi stimulus, beri kenyamanan
o Kurangi rasa nyeri dari prosedur
4. Disabilitas Kerusakan perfusi serebral o Tentukan adanya perubahan pada respon  Anak tidak gelisah atau iritabilita
sensorymotor, hemiparesis, sakit kepala,  Tingkat kesadaran meningkat
Tingkat kesadaran : GCS15 , E=.4 M=6 V=5 Risiko terjadinya injury
perubahan tingkat kesadaran  Tanda-tanda vital dalam batas
Pupil : isokor anisokor diameter pupil .... mm Kerusakan mobilitas fisik o Monitor TTV dan kadar elektrolit normal, yaitu TD 120/80 mmHg,
o Kaji perkembangan anak, keterampilan nadi 60-100 x/menit, nafas 18-22
Riwayat kejang : ya tidak lokal umum Tidak ada masalah
motorik, pergerakan dan postur x/menit
Muntah proyektil : ya tidak o Berikan dukungan terhadap pergerakan anak  Anak tidak mengalami injury
o Pasang padding dan positioning devices  Anak dapat bergerak bebas
Bicara : normal afasia
o Pasang penghalang tempat tidur secara aktif dan pasif
Kekuatan otot : ta-ka2222., ta-ki 5555, ka-ka 2222, ka-ki 5555.
Refleks : fisiologis patologis
D. Observational
1. Nutrisi o Tentukan perkembangan bayi sesuai usia  Bayi / anak memperlihatkan
dan anomali struktur peningkatan berat badan setiap
BB sebelum sakit 58 kg, BB sekarang 55 kg, TB/PB 160 cm LILA..........cm
o Tentukan tingkat kesadaran, kerusakan hari
Gangguan menelan : ya tidak bila ya, penyebab ............... Ketidaseimbangan nutrisi : kurang / neurologis, adanya kejang  Hasil pemeriksaan laboratorium
o Berikan sejumlah makanan sesuai respon dalam batas normal, yaitu HB;
Status nutrisi : sesuai usi a tidak sesuai usia lebih dari kebutuhan
bayi 13,5 – 17,5gr/dl HT;40-48%
Status cairan : dehidrasi oedema kerusakan menelan o Anjurkan ibu untuk tetap meneteki anaknya Trombosit;150.000-450.000
o Hitung BB, TB, LLA dan tentukan status Leukosit; 5.000-10.000,
Gangguan intake : mual muntah anoreksia resiko ketidakstabilan kadar gula darah
gizi anak eritrosit: 4,3-5.6 juta/mcl
Bising usus : .......x/m Tidak ada masalah o Kaji makanan spesifik bagi anak, riwayat  Orang tua menyatakan akan
alergi dan riwayat pemberian makan memperbaiki pola makan anak
Turgor kulit : elastis tidak elastis
o Kaji riwayat medis yang diberikan  Anak dapat menelan makanan
Penurunan keluaran urin : ya tidak o Kolaborasi pemberian obat untuk mual dan dan minuman tanpa hambatan
efek samping obat  Teknik pemberian makan tepat
Kadar GDS : 99 mg/dl
o Konsul dengan ahli gizi bila perlu secara individual
Hasil pemeriksaan kimia darah : ................................................................................ o Batasi pemberian makan
o Kolaborasi pemberian makan melalui NGT
o Tambahkan susu rendah lemak pada
makanan anak
2. Eliminasi o Sediakan anak waktu istirahat selama  Anak / keluarga memahami
periode diare akut penyebab perubahan pola pada
Inkontinensia urine : ya tidak sejak kapan ............................ Inkontinensia urine
o Kolaborasi pemberian tablet zink setelah kebutuhan eliminasi
Retensi urine : ya tidak sejak kapan ............................ Retensi urine (akut/kronis) fase muntah berakhir  Pola bab/bak anak kembali
o Berikan anak rehidrasi oral normal
Nyeri saat berkemih : ya tidak sejak kapan ............................ Gangguan eliminasi urine
o Kaji riwayat penyakit dan pembedahan pada  Anak / keluarga memperlihatkan
Frekuensi : BAK 3 x/hr BAB1 x/hr Diare anak perilaku untuk mencegah
o Bantu pemeriksaan lab (barium enema, diare/konstipasi
Diare : ya tidak sejak kapan ............................ Konstipasi
kolonoscopy, anorectal function test  Anak tidak menunjukkan tanda-
Konstipasi : ya tidak sejak kapan ............................ Tidak ada masalah o Tentukan pola bak anak sebelumnya tanda infeksi
o Palpasi bladder untuk menentukan retensi  Frekuensi bab/bak dalam batas
Distensi abdomen : ya tidak sejak kapan ............................
o Kaji adanya nyeri, durasi, lokasi pada saat normal
Hasil pemeriksaan UL/FL : ............................... ..... .................................................... berkemih
o Observasi adanya tanda-tanda infeksi
saluran kemih
o Siapkan peralatan pemasangan kateter
o Demonstrasikan penempatan slang kateter
dan bag urien yang profer

o Kaji kemampuan untuk duduk, berdiri, dan  Anak menyatakan tidak lelah
bergerak sesuai kemampuan setelah melakukan aktifitas
o Identifikasi antara keinginan dan  Anak / keluarga memahami
kemampuan melakukan aktivitas gangguan tidur yang dialami
o Kaji respon emosional yang mempengaruhi  Anak memperlihatkan intervensi
3. Aktifitas/istirahat
kondisi saat ini yang tepat untuk meningkatkan
Gangguan tidur : ada tidak penyebab ........................... Gangguan pola tidur o Identifikasi pemberian obat dan tindakan tidur
yang dapat menimbulkan kelelahan  Anak dapat tidur dengan jumlah
Keterbatasan gerak : ada tidak penyebab ............................ Intoleransi aktifitas
o Observasi TTV sebelum dan sesudah jam sesuai usia
Kelemahan fisik : : ada tidak penyebab ............................ Fatique melakukan aktivitas perkembangannya
o Berikan waktu istirahat diantara aktivitas  Anak dapat melakukan aktifitas
Gangguan berjalan : ada tidak penyebab ............................ Gangguan berjalan
o Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan toleransinya
ROM : aktif tidak aktif Tidak ada masalah o Tingkatkan level kemampuan melakukan  Anak tidak memperlihatkan
aktivitas secara bertahap sesak setelah beraktifitas

4. Keamanan o Pantau perubahan suhu tubuh  Suhu tubuh anak dalam batas
o Anjurkan staf RS dan keluarga utnuk normal (36,5 – 37,5 0 C)
Temperatur : 37.00C Hipotermi / hipertermi
mencuci tangan dengan baik  Hitung leukosit dalam batas
Leukosit : 14.560 Sel/ul Resiko infeksi o Pasang bed side rail normal
o Anjurkan keluarga untuk menjaga dan  Anak tidak memperlihatkan
Terpapar panas berlebihan : ya tidak Resiko SIDS
menemani anak tanda-tanda terjadinya infeksi
Posisi tidur tengkurap : ya tidak Resiko terjadinya injury o Anjurkan keluarga untuk menyimpan baik lokal maupun sistemik
barang berbahaya ditempat yang tidak  Tidak ada kerusakan kulit
Beresiko jatuh : ya tidak bila ya, penyebab ........................ Resiko keracunan
terjangkau anak  Anak tidak memperlihatkan
Keracunan : ya tidak bila ya, penyebab ....................... Kerusakan integritas kulit (aktual/resiko) o Ubah posisi secara terjadwal tanda-tanda keracunan
o Berikan perawatan kulit  Anak / keluarga memahami dan
Integritas kulit : utuh tidak bila tidak, penyebab ................... Kekerasan dari orang lain (aktual/resiko)
o Hindarkan anak kontak dengan sumber dapat mencegah situasi yang
Mendapat perilaku kekerasan : ya tidak bila ya, kapan . ......... Tidak ada masalah kekerasan membuat terjadinya kekerasan
dari orang lain

5. Kenyamanan Gangguan rasa nyaman o Kaji lokasi, frekuensi, dan kualitas nyeri  Anak mengantakan nyeri
o Lakukan teknik pengurangan nyeri non berkurang atau hilang
Menangis : ya tidak Nyeri Akut
farmakologis  Skala nyeri berkurang
Nyeri : ya tidak sejak kapan 2 hari Nyeri kronik o Berikan posisi yang nyaman  Anak memperlihatkan
o Kolaborasi pemberian analgetik  teknik relaksasi untuk
Skala nyeri : 6 Tidak ada masalah
o Pantau keefektifan analgetik mengurangi nyeri
  kolaborasi pemberian analgetik
6. Integritas ego o Identifikasi persespsi anak dan keluarga  Anak/orang tua memperlihatkan
dengan situasi yang dihadapi saat ini relaksasi dan melaporkan
Kecemasan anak/keluarga : ada tidak penyebab ............................. Kecemasan (anak/orang tua)
o Observasi perilaku yang mengindikasikan penurunan kecemasan
Gangguan body image: ada tidak penyebab ............................. Gangguan body image kecemasan  Dukungan keluarga terhadap
o Monitor respon fisik yang mengindikasikan anak baik
Trauma perkosaan : ya tidak Sindrom trauma perkosaan
kecemasan seperti palpitasi atau gerakan  Tidak dilaporkan adanya
Berduka : ya tidak penyebab ............................. Berduka dysfungsional berulang komplikasi fisik pada anak, misal
o Identifikasi mekanisme pertahanan diri rasa nyeri dan ketidaknyamanan
Tidak ada masalah
o Identifikasi kemampuan melakukan koping  Orang tua memahami adanya
o Lakukan komunikasi terapeutik situasi yang menimbulkan
o Bersikap empati kesedihan
o Berikan waktu untuk mengutarakan  Koping keluarga positif
perasaan menghadapi kedukaan
o Berikan informasi yang dibutuhkan dengan  Lain-lain
akurat
o Tingkatkan kepercayaan diri
Nama Perawat / Tanda tangan

1. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS:
Pasien mengatakan sesak napas, pusing dan
pengelihatan kabur

DO:
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Gangguan Pertukaran Gas
 AGD : PH; 7,32 Po2; 56 mmHg PCO2; 45
mmHg Sat O2: 80% HCo3; 26 mEq/L
 Tampak terdapat pernafasan cuping hidung
 Sianosis

DS: Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari yang

Hambatan Upaya Nafas Pola Nafas Tidak Efektif
DO:
 Pola napas kusmaul
 Fase ekspirasi memanjang
 TD : 130/80 mmHg, S : 37
x/mnt, RR : 28 x/mnt, pco2: 41 mmHg
SPO2 : 80%,
 Pola nafas dispnea

Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan gambaran stuktur taksonomi di atas dirumukan masalah keperawatan pada Tn.A antara lain:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan hambatan upaya napas
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SDKI (D.0003) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, Pemantauan Respirasi
pasien diharapkan membaik dengan kriteria hasil: (SIKI. I.01014)
(SLKI L.01003)
 Dispnea menurun (4) Observasi
 Bunyi nafas tambahan menurun (4)
 Pusing Menurun (4)  Monitor frakuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Monilor pola
 Penglihatan kabur menurun (4) napas(seperti bradipnea, takipnea, hiperventilaai, Kussmaul, Choyne

 Nafas cuping hidung menurun (4) Stokes Biot, ataksik)

 PCO2 Membaik (5)

 PO2 Membaik (5)  Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum

 Takikardi Membaik (5)

 PH Arteri Membaik (5)  Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi
 Sianosis Membaik (5) paru Auskultasi bunyi napas
 Pola Nafas Membaik (5)
 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasion

Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen

(SIKI I.01026)
Tindakan Observasi

 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen -Monitor aliran oksigen secara

periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup

 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis, oksimetri, analise gas

darah), jika perlu Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan

 Monitor tanda-tanda hipoventilasi

 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen Monitor integritas

mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu

Pertahankan kepatenan jalan napas Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen

SDKI (D0005) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam,
pasien diharapkan membaik dengan kriteria hasil:
(SLKI L.01004)
 Dispnea menurun (4)
 Pemanjangan fase Ekspirasi Menurun (4)
 Pernafasan Cupng hidung Menurun (4)
 Frekuensi Nafas Membaik (5)
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
 Kolaborasi Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Manajemen Jalan Napas
(SIKI I.01011)
Tindakan Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mangl, wheezing,
ronkhi kering) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik

 Pertahankan kapalenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift

(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)

 Posisikan semi-Fowler atau Fowler Berikan minum hangat

 Lakukan fisioterapi dada, jika perfu

 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Lakukan

hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill Berikan

oksigen, Jika perlu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Ajarkan teknik baluk efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu.
Pemantauan Respirasi
(SIKI. I.01014)

Observasi

 Monitor frakuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Monilor pola

napas(seperti bradipnea, takipnea, hiperventilaai, Kussmaul, Choyne
Stokes Biot, ataksik)

 Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas Palpasi kesimetrisan ekspansi

paru Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor nilai AGD Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasion

Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Tanggal dan Waktu Implementasi Evaluasi

Pemantauan Respirasi (SIKI. I.01014) Jam 03.30 WIB
5 Desember 2021 S: Pasien mengatakan sesak napas sudah 2 hari, pusing dan pengelihatan
03.30 WIB Observasi kabur
 Memonitor frakuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas Monilor pola napas(seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilaai, O:
Kussmaul, Choyne Stokes Biot, ataksik)  AGD : PH; 7,32 Po2; 56 mmHg PCO2; 45 mmHg Sat O2: 80%
 Memonitor kemampuan batuk efektif HCo3; 26 mEq/L
Monitor adanya produksi sputum  Tampak terdapat pernafasan cuping hidung
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas  Sianosis
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Pola napas kusmaul
Auskultasi bunyi napas  Fase ekspirasi memanjang
  Memonitor saturasi oksigen  TTV:
 Memonitor nilai AGD Monitor hasil x-ray TD : 130/80 mmHg
toraks
N : 100 x/mnt
Terapeutik RR : 28 x/mnt
 Mengatur interval pemantauan respirasi  Pola nafas dispnea
sesuai kondisi pasion Dokumentasikan hasil  Pemeriksaan Laborratrium
pemantauan HB; 10 gr/dl
HT: 80%
Edukasi Trombosit: 167.000 Sel/ul
 Menjelaskan tujuan dan prosedur Leukosit: 14.560 Sel/ul
pemantauan Eritrosit: 4,0 juta/mcl
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika  Thoraks : parenkim paru bsis kabur tampak infiltrat paru bersifat
perlu kavitas.

Terapi Oksigen (SIKI I.01026)

Tindakan Observasi A: Masalah belum teratasi
 Memonitor kecepatan aliran oksigen
 Memonitor posisi alat terapi oksigen - P: Pindahkan ke ruang rawat inap
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis,
oksimetri, analise gas darah), jika perlu
Monitor kemampuan melepaskan oksigen
 saat makan
 Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
 Memonitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
 Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen

Terapeutik
 Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu Pertahankan kepatenan
jalan napas Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Memberikan oksigen tambahan, jika perlu
 Memberikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Menggunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi
 Mengajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
 Mengkolaborasi Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
  Mengkolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Manajemen Jalan Napas (SIKI I.01011) Jam 03.30 WIB
5 Desember 2021 Observasi S: Pasien mengatakan sesak napas sudah 2 hari, pusing dan pengelihatan
03.30 WIB  Memonitor pola napas (frekuensi, kabur
kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mangl, wheezing, ronkhi kering) O:
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  AGD : PH; 7,32 Po2; 56 mmHg PCO2; 45 mmHg Sat O2: 80%
HCo3; 26 mEq/L
Terapeutik  Tampak terdapat pernafasan cuping hidung
 Mempertahankan kapalenan jalan napas  Sianosis
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust  Pola napas kusmaul
jika curiga trauma servikal)  Fase ekspirasi memanjang
 Memposisikan semi-Fowler atau Fowler  TTV:
Berikan minum hangat TD : 130/80 mmHg
 Melakukan fisioterapi dada, jika perfu
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari N : 100 x/mnt
15 detik Lakukan hiperoksigenasi sebelum RR : 28 x/mnt
penghisapan endotrakeal  Pola nafas dispnea
 Mengeluarkan sumbatan benda padat  Pemeriksaan Laboratorium
dengan forsep McGill Berikan oksigen, Jika HB; 10 gr/dl
perlu HT: 80%
Trombosit: 167.000 Sel/ul
Edukasi Leukosit: 14.560 Sel/ul
 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Eritrosit: 4,0 juta/mcl
jika tidak kontraindikasi Ajarkan teknik  Thoraks : parenkim paru bsis kabur tampak infiltrat paru bersifat
baluk efektif kavitas.

Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, A: Masalah belum teratasi
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
P: Pindahkan ke ruang rawat inap
Pemantauan Respirasi (SIKI. I.01014)

Observasi
 Memonitor frakuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas Monilor pola napas(seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilaai,
Kussmaul, Choyne Stokes Biot, ataksik)
 Memonitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai AGD Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
 Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasion Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Kusnanto. (2016). Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi. Surabaya: Fakultas Keperawatan Universitas Erlangga.
PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Rahayu, & Harnanto. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia II. Jakarta Selatan: Kemenkes.