LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN HALUSINASI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KASSI-KASSI

OLEH :

TAUFANI A NUGROHO

14420192147

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020

BAB II
TINJAUAN TEORI

I. KONSEP KEPERAWATAN
A. Definisi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh
 pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011)
dalam Zelika, (2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman
persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak,( 2001) dalam Darmaja
(2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah hilangnya
kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan
rangsangan eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari
pancaindera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia,
2001).Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah
gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca indera
tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien
mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi
terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan
sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.
Menurut Stuart tahun 2009 dalam Azizah Lilik, 2016 Halusinasi adalah persepsi
klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata artinya klien menginterpretasikan
sesuatu yang tidak nyata tanpa stimulus/rangsangan dari luar.
B. Tanda dan Gejala
Menurut Varcarolis,2006 dalam Yoseph Iyus, 2014, tanda dan gejala halusinasi
penting perlu diketahui oleh perawat agar dapat menetapkan masalah halusinasi
antara lain:
a. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.
b. Pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara .
c. Melihat bayangan orang atau sesuatu yang menakutkan padahal tidak ada
bayangan tersebut.
d. Membaui bau- bauan padahal orang lain tidak merasakan sensasi serupa
e. Merasakan mengecap sesuatu padahal tidak sedang makan apapun.
f. Merasakan sensasi rabaaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit
C. Etiologi
a. Faktor Predisposisi
Menurut Varcarolis,Carson,Shoemaker ,2006 dalam Yosep Iyus,2014. Factor
predisposisi yang menyebabkan halusinasi adalah :
1. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan
keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi,
hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
2. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannnya sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
3. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang
berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat
yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Sepetri Buffofenon dan
Dimetytranferase (DMP) Akibat stress berkepanjangan menyebabkan
hiperaktifasinya neurotransmitter otak. Misalnya terjadi ketidakseimbangan
acetylcholine dan dopamine.
4. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien
dalam mengambil keputusaan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih
memilih kesenangan sesat dan lari dari alam nyata menuju alam khayal.
5. Faktor genetic dan pola asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang di asuh oleh orang tua
skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menujukkan bahwa
factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada
penyakit ini.
b. Faktor presipitasi
- Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan
tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian,
tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat membedakan keadaan
nyata dan tidak nyata. Menurut (Rawlins dan Heacock, 1993 dalam Yosep
Iyus, 2014) mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas
hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk atas dasar unsur-unsur
bio-psiko-sosio-spritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi
yaitu :
1. Dimensi Fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu
yang lama.
2. Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari haslusinasi
dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak
sanggung lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi
tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3. Dimensi Intelektual
Dalam dimensi Intelektual ini menerapkan bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang
menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian
klien dan tak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
4. Dimensi Sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan
comforting, klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam
nyata sangat membahayakan. Klien asyik dengan halusinasinya,
seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan
interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan
dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan system kontrol oleh
individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman
terhadap dirinya atau orang lain maka cenderung akan mengikuti
 perintah itu. Oleh karena itu, aspek penting dalam melakukan
intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses
interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang
memuaskan, serta mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga
klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak
berlangsung.
5. Dimensi Spritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kahampaan hidup,
rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang
berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri. Klien sering tidur
larut malam dan bangun sangat siang. Saat terbangun klien merasa
hampa dan tidak jelas tujuan hidupnya.

D. Proses terjadinya halusinasi

a. Teori Psikodinamika
Proses terjadinya halusinasi dapat disebabkan oleh fungsi biologi , antara lain
dopamine dan neurotransmitter yang berlebihan , fungsi psikologis seperti
keturunan.Respon metabolic terhadap stress yang mengakibatkan pelepasan zat
halusinogen pada system limbik otak, atau terganggunya keseimbangan
neurotransmitter di otak.
Proses terjadinya halusinasi secara teori psikodinamika berfaktor atau mengarah
pada factor prediposisi yaitu dimana proses gangguan sensori persepsi
disebabkan oleh masa perkembangan yang terganggu misalnya rendah control
dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi hilangnya percaya diri, dan lebih rentan terhadap stress.
Seseorang yang tidak diterima lingkungannya sejak sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya yang dimana hal
ini ini mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa, adanya stress
yang berlebihan dialami seseorang maka dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat
yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan
dimetytranferase. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktifitasnya
neurotransmitter otak. Sehingga tipe kepribadian yang lemah bisa menyebabkan
terjadinya gangguan sensori persepsi.
 b. Teori Psikoanalisa
Halusinasi merupakan pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar
yang di tekan yang kemungkinan mengancam untuk timbulnya halusina.

Pathofisiograf

Isolasi Sosial

Ketidakmampuan
mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang di
terima melalui panca indera

Gangguan presepsi sensori

halusinasi

E. Rentan Respon
Rentan respon neurobiologist menurut Stuart dan Laria tahun 2001 dalam Azizah
Lilik, 2016
Respon Adaptif Respon Psikososial Respon Maladaptif

Pikiran logis Kadang – kadang proses Waham

pikiran terganggu
 Persepsi akurat Ilusi Halusinasi

Emosi konsisten dengan Emosi berlebihan Kerusakan proses emosi

pengalaman
Perilaku cocok Perilaku yang tidak Perilaku tidak terorganisasi
biasa
Hubungan social harmonis Menarik diri Isolasi sosial
Keterangan Gambar :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya
yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari
pengalaman ahli
4) Perilaku cocok individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah
masih dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya umum yang belaku.
5) Perilaku sosial/ hubungan sosial harmonis adalah sikap dan tingkah laku yang
masih dalam batas kewajaran.
b. Respon Psikologis meliputi :
1) Proses piker terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan.
2) Illusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan
yang benar-benar terjadi (Objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3) Emosiberlebihan atau berkurang yaitu menisfatasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
4) Perilaku yang tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran .
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain.
c. Respon Maladaptif
Respon maladaptive adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon
maladaptif meliputi :
1) Kelainan Pikiran/Waham adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
 walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan
sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang
tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan
diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang
negatif mengancam.

F. Fase-fase Halusinasi
Menurut Azizah Lilik, 2016 ada 4(empat) Tahapan/ Fase-fase halusinasi yaitu :
a. Fase I : Sleep Disorder
Adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
 Karakteristik
Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa
sulit karena berbagai stressor terakumulasi dan support system yang kurang
dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Contohnya misalnya : kekasih
hamil, terlibat narkoba, dihianiti kekasih, PHK ditempat kerja, penyakit,
utang, dll.
 Perilaku Klien
Klien susah tidur dan berlangsung terus menerus sehingga terbiasa
menghayal, dan menganggap menghayal awal sebagai pemecah masalah.
b. Fase II : Comforting Moderate level of anxiety
Pada fase ini halusinasi secara umum mulai diterima sebagai sesuatu yang lami
 Karakteristik
Klien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas,
kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan pemikiran
pada timbulnya kecemasan. Klien beranggapan bahwa pengalaman pikiran dan
sensorinya dapat ia control bila kecemasannya diatur, dalam tahap ini ada
kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya.
  Perilaku Klien
- Tersenyum, tertawa yang tidak sesuai
- Menggerakkan bibir tanpa suara
- Pergerakan mata yang cepat
- Respon verbal yang lambat
- Diam, dipenuhi rasa yang mengasyikan
c. FaseIII : Condemning Severe level of Anxiety
Pada fase ini secara umum halusinasi sering mendatangi klien.
 Karakteristik
Pengalaman sensori klien menjadi sering dating dan mengalami bias. Klien
mulai merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan mulai berupaya menjaga
jarak antara dirinya dengan obyek yang dipersepsikan klien mulai menarik diri
dari orang dengan intensitas waktu yang lama.
 Perilaku Klien
- Meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas (Nadi, RR,
TD) meningkat
- Penyempitan kemampuan untuk konsentrasi
- Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realita

d. Fase IV : Controlling Severe level of Anxiety

Pada fase ini fungsi sensorimenjadi tidak relevan dengan kenyataan.
 Karakteristik
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensory abnormal yang dating.
Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasi berakhir. Dari sinilah
dimulai fase gangguan Psychotic.
 Perilaku Klien
- Lebih cenderung mengikuti petunjuk halusinasinya
- Kesulitan berhubungan dengan orang lain
- Rentang perhatian hanya dalam beberapa menit atau detik
- Gejala fisik, ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti
 petunjuk
e. Fase V : Conquering Panic level of Anxiety
Pada fase ini klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya.
 Karakteristik
Pengalaman sensori terganggu, klien mulai merasa terancam dengan
datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau
perintah yang ia dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung
selama minimal 4 jam atau seharian bila klien tidak mendapatkan komunikasi
terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.
 Perilaku Klien
- Perilaku terror akibat panic
- Potensi suicide atau hocide
- Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti kekerasan, agitasi,
menarik diri, katatonia
- Tidak mampu merespon > 1 orang.
G. Jenis – Jenis Halusinasi
a. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien,
bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa
klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan. (Azizah
Lilik, 2016).
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin,
barang, kejadian alamiah dan music dalam keadaan sadar tanpa adanya
rangsangan apapun (Maramis, 2005 dalam Azizah Lilik, 2016). Hakusinasi
pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara
sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon
terhadap suara atau bunyi (Stuart, 2007 dalam Azizah Lilik, 2016)
b. Halusinasi Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun,
bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau
 menakutkan seperti melihat monster. (Azizah Lilik, 2016).
c. Halusinasi Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-
bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke,
tumor, kejang, atau dimensia. (Azizah Lilik, 2016).

d. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses sehingga sering
meludah dan muntah. ( Azizah Lilik, 2016).
e. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain, dan merasa
ada serangga dipermukan kulit. ( Azizah Lilik, 2016).
f. Halusinasi Viseral
Yaitu badannya dianggap berubah bentuk dan tidak normal seperti biasanya
seperti Merasakan fungsi dari bagian tubuhnya yang sedang berproses atau
sedang berlangsung seperti klien merasakan aliran darah yang terjadi dalam
tubuhnya, jika secara normal manusia tidak bisa merasakan proses aliran darah
yang terjadi dalam tubuh manusia, contoh lainnya klien merasakan proses
pembentukan urine dalam tubuhnya. ( Azizah Lilik, 2016).
g. Kinestetik
Merasakan pergerakan di tubuhnya sementara jika di lihat pada kondisi nyata
klien tersebut tidak bergerak, contoh ketika pasien mengatakan bahwa tubuhnya
sedang melayang laying di atas bumi.( Azizah lilik,2016)
h. Halusinasi Histerik
Timbul pada nerosa histerik karena konflik emosional.
i. Halusinasi Hipnogogik
Terdapat adakalanya pada orang yang normal, tepat sebelum tertidur persepsi
sensori bekerja salah. Persepsi sensori yang salah yang terjadi pada saat tertidur ,
biasanya di anggap fenomena yang tidak patologis.
j. Hipnopompik
Seperti halusinasi hipnogogik tetapi terjadi tepat sebelum terbangun dari
 tidurnya. Selain itu adapula impian yang halusinatorik dalam impian normal.
k. Halusinasi Perintah
Halusinasi perintah isinya menyuruh klien untuk melakukan sesuatu seperti
membunuh dirinya, mencabut tanaman, dan lain-lain. ( Azizah Lilik, 2016).
H. Perilaku Halusinasi
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,ketakutan, rasa
tidak aman,gelisah,bingung,perilaku memuat diri, kurang pengetahuan,tidak mampu
mengambil,tidak membedakan yang nyata dan yang tidak nyata. Klien yang
mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika
mencoba menceritakan halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk
dibicarakan dengan orang lain. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya.
I. Mekanisme Koping
Biasanya klien dengan halusinasi cenderung berperilaku maladaptif, seperti
menciderai diri sendiri dan orang lain di sekitarnya. Malas beraktivitas, perubahan
suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang
lain, mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
J. Penatalaksanaan Medis
Halusinsi termasuk kedalam kelompok penyakit skizofrenia maka jenis
penatalaksanaan medis yang biasa di lakukan adalah:
a. Psikofarmako
Psikofarmako adalah terapi dengan menggunakan obat,tujuannya untuk
mengurangi/menghilangkan gejala gangguan jiwa.Berdasarkan khasiat obat yang
tergolong dalam pengobatan psikofarmako antara lain:
 Clorpomazine (CPZ) adalah obat yang termasuk golongan
antipsikotik fenotiazina yang bekerja dengan menstabilkan senyawa alami
otak. Obat ini dapat digunakan untuk menangani berbagai gangguan mental,
seperti skizofrenia dan gangguan psikosis yang lainnya, perilaku agresif yang
membahayakan pasien atau orang lain, kecemasan dan kegelisahan yang
parah, serta autisme pada anak-anak.
a) Aturan pakai
Aturan pakai : 3 x 100 mg/ hari
b) Indikasi :
 Untuk menangani berbagai gangguan mental, seperti skizofrenia dan
gangguan psikosis yang lainnya, perilaku agresif yang membahayakan
pasien atau orang lain, kecemasan dan kegelisahan yang parah, serta
autisme pada anak-anak.
c) Efek samping
Yang dapat terjadi pada pemakaian CPZ meliputi efek sedasi, pusing,
pingsan, hipotensi orthostatik, palpitasi, takikardi, sindroma pada mulut,
kemerahan pada mukosa, vesikel lidah kotor, gigi tanggal, pandangan
kabur, konstipasi, retensi urine, ejakulasi tertahan. CPZ juga
menyebabkan efek samping ekstra pyramidal yang meliputai
parkinsonisme, dystonia, diskinesia. Gangguan hormonal dapat terjadi
yaitu menstruasi tidak teratur, gynecomastia, penurunan libido,
peningkatan nafsu makan, berat badan meningkat, edema, glikosuria,
hiperglikemia atau hipoglikemia. Reaksi hipersensitif pada beberapa
orang menimbulkan efek/ gejala-gejala jaundice, gatal-gatal pada kulit,
ptechiae dermatitis, fotosensitis, dan reaksi anafilaksit.

 Haloperidol adalah obat golongan anti psikotik yang berfungsi

untuk meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku, atau emosional,
serta masalah kejiwaan lainnya. Haloperidol untuk mengatasi skizofrenia
biasanya akan diberikan untuk jangka waktu panjang, kecuali ada efek yang
merugikan atau berlawanan. Sedangkan jika untuk meredakan gangguan
kecemasan atau agitation, haloperidol hanya dikonsumsi hingga gejala
mereda.
a) Aturan Pakai :
Aturan Pakai : 3 x 5 mg/ hari
b) Indikasi :
Meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku, atau emosional,
serta masalah kejiwaan lainnya.
c) Efek samping
Haloperidol serupa dengan efek samping CPZ. Perbedaannya terletak
pada efek samping hipothensiorthostatik lebih ringan, sedang efek
samping reaksi ekstra lebih berat. Efek samping pada SSP meliputi
 parkinsonisme, gelisah, akatisia, hiperefleksi, tortikolis, dan tardive
diskinesia. Efek otonomi dapat terjadi ; mulut kering (atau hipersalivasi).
Konstipasi (atau diare ), reaksi urine deaporesi (dosis berlebihan ). Pada
darah ; leukopenia, leukositosis, enemia. Pada saluran napas ;
laringospasme, bronkhospasme, peningkatan kedalaman napas,
brokopneumonia, depresi pernafasan. Pada endokrin ; menstruasi tidak
teratur, payudara nyeri, gynecomastia, impotensi. Pada kulit ;
kemerahan, fotosintesis, rambut rontok, lain-lain ; anoreksia, mual,
muntah, jaundice, penurunan, kadar kolesterol darah.

a) Aturan Pakai :
Aturan pakai : 3 x 2 mg/ hari
b) Indikasi :
Merelaksasi otot polos dan anti spasmodic
c) Efek Samping
Efek samping yang umum terjadi ; mulut kering, pusing, pandangan
kabur, midrasis, fotofobia, mual, nervous, konstipasi, mengantuk, retensi
urine. Pada SSP dapat terjadi ; bingung, gitasi, delirium, manifestasi
psikotik, euphoria. Reaksi hipersensitif ; Glaucoma parotitis.
II. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian
a) Pengkajian data focus
1) Persepsi Sensori
 Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa
yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk
bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang
tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi
pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi
perabaan.
 Waktu munculnya halusinasi
Dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan halusinasi muncul :
apakah pagi hari, sore hari atau malam hari. Informasi ini sangat
 penting untuk menentukan bilamana perlu perhatian saat klien
mengalami halusinasi.
 Frekuensi halusinasi
Dikaji dengan menanyakan kepada klien seberapa sering klien
mengalami halusinasi : apakah terus menerus, kadang-kadang, jarang
atau sudah tidak muncul lagi.
 Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi
muncul : Apakah ketika klien sendiri atau setelah terjadinya kejadian
tertentu. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami
klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan
klien.
 Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien
bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami
pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus
halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
2) Pembicaraan : Klien dengan halusinasi cemderung suka bicara sendiri, tidak
focus ketika diajak berbicara, dan yang dibicarakan sering tidak masuk
akal.
3) Aktivitas Motorik : Klien dengan halusinasi tampak gelisah, tegang, agitasi,
sering menutup telinga, sering menunjuk kerah tertentu, menggaruk-garuk
permukaan kulit, sering meludah, sering menutup hidung.
4) Afek emosi : a
5) Tingkat kesadaran : pada klien dengan halusinasi sering mengalami Apatis
atau acuh tak acuh.
B. Masalah keperawatan yang mungkin muncul
1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial : Menarik diri
3. Resiko Perilaku Kekerasan
C. Analisa data
NO DATA MASALAH
1. 1. Data Subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi :

 Klien mengatakan sering mendengar pendengaran

suara suara aneh di sekitarnya.

2. Data Objektif

 Klien nampak sering mondar mandiri

 Klien sering menutup telinga

 Klien nampak sering berbicara

sendiri.

 Klien sering berbicara tidak jelas

2. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan sering melihat :penglihatan

sesuatu
2. Data objektif

 Klien nampak focus melihat sesuatu

 Klien nampak sering menunjuk

sesuatu pada arah tertentu

 Klien nampak sering menutup mata

dengan tangan

 Ekspresi wajah sering menunjukkan

ketakutan.
3. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan sering mencium penghidu

sesuatu bau yang khas dan busuk .

2. Data objektif

 Klien nampak sering menutup

hidungnya
4. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi:

 Klien mengatakan sering mengecap pengecapan

 rasa tidak enak pada mulutnya
2. Data objektif

 Klien nampak sering mengecap

pada mulutnya

 Klien nampak sering meludah dan

muntah
5. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan badannya sering perabaan

terasa seperti di setrum.

 Klien mengatakan merasakan

sesuatu pada permukaaan kulitnya

 Klien mengatakan badannya seperti

di tusuk tusuk dengan jarum

 Klien mengatakan tubuhnya sering di

hinggapi serangga
2. Data objektif

 Badan klien nampak sering bergetar

 Klien nampak tegang

 Klien nampak sering mengusap

badannya.

 Klien nampak sering menggaruk

garuk tubuhnya
6. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan dapat merasakan viseeral

pergerakan makanan dalam ususnya

2. Data objektif

 Klien sering diam

 Klien sering bicara tidak jelas

 Klien nampak gelisah.

7. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi
  Klien mengatakan badannya terasa kinestetik

seperti bergerak sendiri pada saat

berdiri.

 Klien mengatakan badannya terasa

melayang diatas bumi.

 Klien mengatakan badannya terasa

diam dan kaku saat tubuhnya ingin
di gerakkan

 Klien mengatakan merasa anggota

tubuhnya akan terlepas dari
tubuhnya
2. Data objektif

 Sikap tubuh klien nampak kaku.

 Klien nampak sulit mengikuti

perintah
8. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan ada seseorang perintah

yang menyuruhnya melakukan

sesuatu seperti : memukul,
membunuh, dan merusak barang

2. Data objektif

 Klien nampak bingung

 Perilaku agitasi

 Klien nampak tidak mampu

mengenal orang , waktu dan
tempat.

 Tingkah laku klien nampak agresif

9. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan membenci histerik

seseorang atau sesuatu benda

 2. Data objektif

 Klien nampak tegang

 Afek emosi labil

 Klien sering berteriak- berteriak

keras
10. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien merasa melihat dan berbicara hipnogogik

pada seseorang ketika akan tidur.

2. Data objektif .

 Nampak bibir klien bergerak tanpa

suara
11. 1. Data subjektif Gangguan sensori persepsi halusinasi

 Klien mengatakan masih bermimpi hipnopompik

2. Data objektif

 Klien nampak bingung kurang

konsentrasi

 Pembicaraan tidak jelas

 Disorientasi

D. Pohon masalah
Effect Resiko perilaku kekerasan

Core Problem Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Cause Isolasi Sosial

E. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori :halusinasi
F. Intervensi
 INTERVENSI HALUSINASI
NO SP I P SP I K
1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
waktu terjadinya, factor pencetus, dalam merawat klien
respon saat halusinasi.
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : 2. Jelaskan pengertian tanda, gejala
yaitu dengan cara menghardik proses terjadinya halusinasi
halusinasi.
3. Latih cara mengontrol halusinasi 3. Latih cara menghardik halusinasi
dengan menghardik.
4. Menganjurkan klien memasukkan cara 4. Ajarkan klien sesuai jadwal dan
menghardik halusinasi dalam kegiatan memberi pujian
harian.

NO SP II P SP II K
1. Evaluasi kegiatan menghardikdan beri 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pujian. merawat/ melatih pasien dalam
menghardik dan beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi 2. Jelaskan cara memberikan obat kepada
dengan minum obat : dengan prinsip 6 keluarga dengan prinsip 6 benar
benar yaitu : (Jelaskan jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih cara memberikan / membimbing
latihan menghardik dan minum obat minum obat
4. Anjurkan pasien sesuai jadwal dan
memberi pujian

NO SP III P
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dan minum obat dan beri pujian.
2. Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
SP III K
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/ melatih klien menghardik
dan memberikan obat dan beri pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol
 halusinasi. halusinasi
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk 3. Latih dan sediakan waktu untuk
latihan menghardik, minum obat dan bercakap-cakap dengan klien terutama
bercakap-cakap. saat halusinasi
4. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal berikutnya.

NO SP IV P SP IV K

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

minum obat, dan bercakap-cakap, merawat / melatih klien menghardik,
beri pujian. memberikan obat, bercakap-cakap dan
beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi 2. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal

dalam dan berikan pujian
melakukan kegiatan harian.

3. Memasukakan pada jadwal kegiatan 3. Jelaskan follow up ke Puskesmas, RSJ,

untuk latihan menghardik, minum tanda kambuh dan rujukan
obat, bercakap-cakap dan kegiatan 4. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
harian. dan berikan pujian

NO SP V P SP V K
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
obat, becakap-cakap, kegiatan harian, merawat / melatih klien menghardik,
berikan pujian. memberikan obat, bercakap-cakap,
 melakukan kegiatan harian dan follow
up, beri pujian
2. Latih kegiatan harian 2. Nilai kemampuan keluarga merawat
klien
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
kontrol ke RSJ/ Puskesmas

G. Implementasi
Implementasi adalah melakukan tindakan sesuai dengan rencana ,
masalah dan kondisi klien yang bersangkutan . sebelum melakukan tindakan
keperawatan yang sudah di rencanakan perawat perlu memvalidasi apakah
rencana tindakan keperawatan masih di butuhkan dan sesuai dengan kondisi
klien saat ini. Selai itu perawat juga harus menilai kondisi dirinya, apakah
sudah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, dan tekhnikal
sesuai dengan tindakan yang akan di laksanakan , dinilai kembali apakah
aman bagi klien, setelah semua tidak ada hambatan, maka tindakan
keperawatan boleh di laksanakan. Setelah itu kontrak dengan klien dan
menjelaskan apa yang akan di lakukan serta mendokumentasikan semua
tindakan yang telah dilakukan beserta respon klien setelah dilakukan
tindakan keperawatan, hubungan saling percaya antara perawat dengan klien
merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
SP 1 Pasien :
Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, dengan cara : Menghardik halusinasi
SP 2 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara : : minum obat secara
teratur dengan prinsip 6 benar yaitu : Jenis, guna, dosis, frekuensi, cara dan
kontinuitas minum obat.
SP 3 Pasien :
 Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara : bercakap-cakap dengan
orang lain

SP 4 Pasien :
Melatih Pasien mengontrol halusinasi dengan cara: melakukan aktivitas
terjadwal
SP 5 Pasien
Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara : latih kegiatan harian
SP 1 Keluarga
Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara-cara merawat pasien
halusinasi
SP 2 Keluarga
Melatih Keluarga kegiatan untuk mengontrol halusinasi
SP 3 Keluarga
Menganjurkan keluarga membantu pasien sesuai jadwal
SP 4 Keluarga
Menilai kemampuan keluarga dalam merawat pasien
SP 5 Keluarga
Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

H. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan dan dilakukan harus terus - menerus untuk
menilai agar efek dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunskan pendekatan SOAP menjadi pola piker

S : Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan
O : Respon objektif klien terhadap keperawatan yang telah dilaksanakan
A : Aanalisa terhadap data subjektif objektif untuk mengumpulkan apakah
masalah masih ada atau sudah teratasi atau muncul masalah baru
P : Perencanaan tindakan lanjut berdasarkan hasil analisa respon klien
I. Hasil yang diharapkan
a. Klien dapat mengenal halusinasi
b. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
c. Klien mampu bercakap-cakap dengan orang lain untuk mengontrol halusinasi
d. Klien mampu mengontrol dengan cara melakukan patuh minum obat
e. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas terjadwal.
J. Pendokumentasian keperawatan
No Implementasi Evaluasi
1.  Tanda dan gejala S : klien mengatakan sering mendengar

a. Klien mengatakan sering suara – suara / berbisik bisik di

mendengar suara –suara/ bisikan telinganya.

di telinganya. O :-Klien nampak sering menutup telinga

-klien nampak sering berbicara sendiri
b. Klien nampak sering berbicara
-Klien sering mondar mandir
sendiri
-klien sering gelisah
c. Klien sering gelisah
A : Halusinasi pendengaran ( + )
d. Klien sering mondar – mandir
P : Latihan cara menghardik halusinasi
 Tindak lanjut
sebanyak minimal 4 kali/ setiap ada
 Strategi pelaksanaan 1 pasien
waktu luang klien dengan tahapan
(SP 1P) tindakan meliputi :
Membantu pasien mengenal
1. Jelaskan cara menghardik halusinasi
halusinasi, menjelaskan cara – cara
2. Peragakan cara menghardik
mengontrol halusinasi , mengajarkan
3. Minta klien memperagakan ulang
pasien mengontrol halusinasi dengan
4. Pantau penerapan cara ini dan beri
cara pertama : menghardik halusinasi
penguatann perilaku klien
 Rencana tindak lanjut SP 2 P
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan
sehari hari.

K. Terapi Aktivitas kelompok yang sesuai

 Menurut (Azizah Lilik, 2016), terapi aktivitas yang cocok adalah terapi aktivitas
kelompokm stimulasi persepsi (TAKSP) mengontrol halusinasi, dengan terapi
tersebut klien yang mengalami halusinasi dapat mengontrol halusinasinya. Aktivitas
digunakan untuk memberikan stimulasi perasaan melalui gerakan tubuh, ekspresi
muka, ucapan. TAK Stimulasi Persepsi membantu klien yang mengalami kemunduran
orientasi dalam upaya memotivasi proses pikir serta mengurangi perilaku maladapatif.
TAKSP mengontrol halusinasi dibagi menjadi 5 sesi, yaitu :
1) Sesi I : Klien mengenal Halusinasi
2) Sesi II : Mengontrol Halusinasi dengan cara menghardik
3) Sesi III : Mengontrol Halusinasi dengan cara minum obat secara teratur
4) Sesi IV : Mengontrol Halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
saat halusinasi
5) Sesi V : Mengontrol Halusinasi dengan cara melakukan aktivitas terjadwal

DAFTAR PUSTAKA

Zelika, Alkhosiyah A. Dermawan, Deden. 2015. Kajian Asuhan Keperawatan

Jiwa Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D Di Ruang Nakula Rsjd
Surakarta. Jurnal Poltekkes Bhakti Mulia

Amin Huda Nur Arif &Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Askep Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc Edisi 2.Jogjakarta : Media Action.

Lilik M, Azizah, dkk. 2016. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa -Teori dan
Aplikasi Praktik Klinik. Yokyakarta : Indomedia Pustaka

Maramis w.f. 2014. Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa.Surabaya : Erlangga

Stuart g.w. 2014. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta : EGC
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HALUSINASI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KASSI-KASSI

OLEH :

TAUFANI A NUGROHO

14420192147

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KASSI-KASSI

OLEH :

TAUFANI A NUGROHO

14420192147

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Tanggal dirawat :

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. F
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Toddopuli 1
TanggalPengkajian : 11 januari 2021

KELUHAN UTAMA
Ny A (37 tahun), klien tampak bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga. Klien mengatakan mendengar
suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
a. Ya
b. Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
a. Berhasil
b. Kurang Berhasil
c. Tidak Berhasil
3. Trauma
No Jenis trauma Usia Pelaku Korban Saksi
a Aniaya Fisik

b Aniaya Seksual

c Penolakan

d Kekerasan dalam -
Keluarga
 e Tindakan Kriminal

Jelaskan : Klien pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

a. Ada
b. Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan Keluarga :
Gejala :
Riwayat Pengobatan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien mengatakan sering dimarahi oleh suaminya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN FISIK
TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
S = 36,5 °C
P = 20 x/menit
BB = 62 kg TB = 165 cm
Keluhan Fisik : Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan sering mendengar suara-
suara atau bisikan yang mengajaknya untuk bercakap-cakap,
nampak gelisah.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
PSIKOSOSIAL
1. Genogram

x x x x

x 60 68
x
70

50 49

Jelaskan :
1) Komunikasi : Klien selalu berkomunikasi dengan keluarganya, cara bicara klien
cepat
2) Pengambilan keputusan : Di dalam keluarga pengambil keputusan adalah ayahnya
3) Pola asuh : Sejak kecil pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian anggota tubuhnya.
b. Identitas diri :
Pasien masih mampu menyebutkan identitas dirinya (nama)
c. Peran :
Pasien bertanggung jawab sebagai anak
d. Ideal diri :
Pasien berharap semoga cepat sembuh dan tidak ingin mendengar suara-
suara atau bisikan lagi
e. Harga diri :
Pasien merasa percaya diri bahwa dia akan sembuh
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien jarang melakukan aktifitas diluar rumah dan tidak memiliki pekerjaan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien jarang berkomunikasi dengan orang lain
Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama islam dan sering beribadah
b. Kegiatan ibadah :
Pasien beribadah di rumah
Masalah Keperawatan :

STATUS MENTAL
1. Penampilan
a. Tidak rapi
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian pasien tidak rapi, dan pakaian yang digunakan tidak
sesuai dengan pasangannya
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
a. Cepat
b. Keras
c. Gagap
d. Inkohorensi
e. Lambat
f. Membisu
 g. Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktifitas Motorik
a. Lesu
b. Tegang
c. Gelisah
d. Agitasi
e. Tik
f. Grimasem
g. Tremor
h. Kompulsif
Jelaskan : Pasien mengatakan gelisah pada saat mendengar suara-suara atau
bisikan
Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan
a. Sedih
b. Ketakutan
c. Putus asa
d. Khawatir
e. Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien merasa sedih
Masalah Keperawatan :

5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interasksi Selama Wawancara

 a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensive
f. Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi Halusinasi
a. Pendengaran
b. Penglihatan
c. Perabaan
d. Pengecapan
e. Penghidu/penciuman
Jelaskan : klien tampak bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga. Klien mengatakan
mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya
bercakap-cakap.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Isi pikir
a. Obsesi
b. Phobia
c. Hipokondria
d. Depersonalisasi
e. Ide yang terkait
f. Pikiran magis
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Waham
a. Agama
 b. Somatic
c. Kebesaran
d. Curiga
e. Nihilistik
f. Sisip pikir
g. Siar pikir
h. Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Arus Pikir

a. Sirkumstansial
b. Tangensial
c. Kehilangan asosiasi
d. Flight of idea
e. Blocking
f. Pengulangan pembicaraan/preservasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Tingkat Kesadaran

a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorientasi waktu
e. Disorientasi orang
f. Disorientasi tempat
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
 c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Pasien memiliki gangguan daya ingat jangka pendek, mudah lupa
Masalah Keperawatan :

13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Mudah beralih
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien tidak mampu berkonsentrasi akibat suara-suara yang sering
di dengarnya
Masalah Keperawatan :

14. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan ringan
b. Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

15. Daya Titik Diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan

No Kebutuhan Klien Ya Tidak

a Makanan
b Keamanan
c Perawatan kesehatan
d Pakaian
e Transportasi
 f Tempat tinggal
g Uang

Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………
2. Kegiatan Hidup Sehari-Hari
a. Perawatan Diri
Perawatan Diri BT BM
 Mandi
 Kebersihan
 Makan
 BAB/BAK
 Ganti pakaian

Jelaskan : ……………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri?
 Ya, jelaskan
 Tidak
Frekuensi makan sehari 3 kali sehari
Frekuensi kudapan sehari -
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikt-sedikit
BB terendah : 60 kg BB tertinggi : 70 kg
Jelaskan :…………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………
 c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur?
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang?
4) Lama tidur siang............................jam
5) Apa yang menolong tidur?
6) Tidur malam jam : ………………, bangun jam : ……………….
7) Apakah ada gangguan tidur?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan : Pasien sering terbangun pada saat tidur dan gelisah dikarenakan
sering mendengar suara-suara

3. Kemampuan klien dalam:

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
 Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya √ Tidak : ……….
Terapis : Ya √ Tidak : ……….
Teman sejawat : Ya √ Tidak : ……….
Kelompok sosial : Ya Tidak √
Jelaskan : Pasien jarang berkomunikasi dengan orang di sekitarnya kecuali
keluarga
Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi?
 Ya
 Tidak
Jelaskan : Klien menikmati pada saat bekerja sebagai ibu rumah tangga

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya : ……………………….  Lainnya: ………………………

Jelaskan : Reaksi pasien berlebihan pada saat berkomunikasi

MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien sebelum sakit sering berkomunikasi dengan masyarakat sekitar
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien tidak memiliki pekerjaan
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasien mengatakan merasa senang tinggal dirumahnya karena lingkungan
 rumahnya bersih
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien tidak memiliki pekerjaan dan ekonominya di tanggung oleh suaminya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien merasa uas dengan pengobatan di rumah sakit

KURANG PENGETAHUAN TENTANG.

 Penyakit jiwa : Pasien mengatakan tidak sakit jiwa, di bawah kerumah sakit
merupakan cobaan dari tuhan
 Factor presipitasi : Pasien mengatakan penyakitnya kambuh jika tidak minum obat
 Koping : Pasien mengatakan lebih sering diam atau mengurung diri kalau ada
masalah
 Sistem pendukung : Pasien mengatakan keluarga selalu mengantarya untuk kontrol
di RS
 Penyakit fisik
 Obat-obatan :
Masalah Keperawatan :

ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Halusianasi pendengaran

Terapi medik :
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Clozapine 25 mg 0-0-1
 ANALISIS DATA

No Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. Ny F (49 tahun), klien tampak bicara atau Halusinasi Pendengaran
tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan
menutup telinga. Klien mengatakan
mendengar suara-suara atau kegaduhan,
mendengar suara yang mengajaknya
bercakap-cakap, Gelisah.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Pasien
No
SPIP
Identifikasi Halusinasi : Isi, Frekuensi, Waktu terjadi, Situasi
1 pencetus, perasaan, respon

Menjelaskan cara mengontrol hardik, obat bercakap-cakap,

2 melakukan kegiatan

3 Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik

4 Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

SPIIP

1 Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian

Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (menjelaskan

6 benar jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
2 minum obat)

Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

3 dan minum obat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny F Ruangan: -

RM No. :-

No. Dx. Kep. Tgl/Jam Implementasi

I 11-01-2021 1. Mengidentifikasi Halusinasi : Isi, Frekuensi, S:P
Senin Waktu terjadi, Situasi pencetus, perasaan, respon

2. Menjelaskan cara mengontrol hardik, obat ,

bercakap-cakap, melakukan kegiatan O:

3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan

menghardik A:

4. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan P:L

menghardik

12-01-2021 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian S:P

Selasa
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat
(menjelaskan 6 benar jenis, guna, dosis, O:
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)

3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan A:

menghardik dan minum obat
P:L
 STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI PENDENGARAN

Pertemuan : 1 BHSP

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Ny F (49 tahun), klien tampak bicara atau tertawa sendiri, marah-marah
tanpa sebab, mendekatkan telinga ke arah tertentu, dan menutup telinga.
2. Diagnosa Keperawatan :
3. Tujuan
a. Tujuan Umum : Mengidentifikasi masalah yang dialami oleh klien dan klien
dapat berinteraksi untuk membina hubungan saling percaya
b. Tujuan Khusus : Perkenalan dan membina hubungan saling percaya dan
Klien mau memberitahu nama dan mengapa klien berada dirumah sakit
4. Tindakan Keperawatan
Melakukan bina hubungan saling percaya, langkah-langkah:
a. Mengucapkan salam
b. Berjabat tangan
c. Berbincang-bincang dan memperkenalkan diri
d. Berdiskusi
e. Mengucapkan salam
B. Strategi Komunikasi
1. Fase Interaksi
a. Salam Terapeutik
Assalamu’alaikum“ Selamat pagi Ibu ?”
b. Evaluasi/Validasi
 “Bagaimana perasaan ibu pagi ini?”
c. Kontrak
a. Ibu nama saya Juripah biasa dipanggil Ifa, saya mahasiswi dari Stikes
Nani Hasanuddin.
b. Nama ibu siapa?
c. Senang dipanggil apa bu?
d. Boleh saya mengobrol-ngobrol dengan ibu disini?
e. Tujuannya agar kita lebih saling mengenal. Waktunya 10 menit ya bu,
bagaimana bu?”
2. Fase Kerja
a. Ibu sesuai janji kita tadi kita akan mengobrol ya bu. Ibu sudah berapa hari
disini ?
b. Apa yang ibu rasakan saat ini? Apa ada yang ibu ingin ceritakan?
c. Ibu tinggal dimana? Apakah ibu punya anak? Ada berapa anak ibu?
d. apakah ibu tahu mengapa ibu berada disini?
e. Selama ibu tinggal disini apa ada keluarga yang mengunjungi ibu?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1) Evaluasi Subjektif
“Ibu tadi kita sudah mengobrol tentang kegiatan ibu dan berkenalan ya bu.
Bagaimana perasaan ibu?”
2) Evaluasi Objektif
“Nah ibu tadi kita sudah berkenalan, ibu masih ingat dengan saya? ya bagus
ya bu. Ibu juga sudah mau menceritakan nama ibu ? berapa anak ibu dan
apa yang ibu rasakan selama disini?
4. Rencana Tindak Lanjut
“Ibu apabila ada hal yang ingin disampaikan ibu boleh ceritakan kepada saya,
 agar kita dapat memecahkan masalah bersama?”
5. Kontrak yang Akan Datang
1. Waktu : Ibu besok sekitar jam 10.00 pagi, saya akan datang lagi ya bu,
2. Topic : untuk ngobrol- ngobrol lagi dengan ibu mengenai cara
mengontrol halusinasi dengan menghardik. Bagaimana ibu mau?
3. Tempat : Tempatnya disini ya bu, baiklah kalau begitu sekarang saya
permisi dulu, selamat pagi Ibu.”

Pertemuan 2 : SP1P

A. Kondisi
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mendekatkan
telinga kea rah tertentu, dan menutup telinga. Klien mengatakan mendengar
suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap.
B. Diagnosis Keperawatan
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
C. Tujuan
a. Membantu klien mengenal halusinasinya
b. Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik
halusinasi
D. Tindakan keperawatan
 a. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, dan respon.
b. Jelaskan cara mengontrol halusinasi hardik obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
c. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
d. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik.
E. Strategi Pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
1) Selamat pagi, assalamualaikum ibu A..
2) Apa ibu asih ingat kenal/ ingat dengan nama saya?
3) Baik ibu, sesusai janji saya kita akan ngobrol lagi..
b. Evaluasi/validasi
1) Bagaimana perasaan Ibu hari ini?
2) Apa ada keluhan ?”
c. Kontrak
1) Topik
“Apakah Ibu tidak keberatan untuk ngobrol dengan saya? Menurut ibu
sebaiknya kita ngobrol apa ya? Bagaimana kalau kita ngobrol
tentang suara dan sesuatu yang selama ini Ibu dengar ?
2) Waktu
“Berapa lama kira-kira kita bisa ngobrol? Ibu maunya berapa menit?
Bagaimana kalau 10 menit? Bisa?”
3) Tempat
“Di mana kita akan bincang-bincang ?
2. Fase Kerja
“Apakah Ibu mendengar suara tanpa ada wujudnya?”
“Apa yang dikatakan suara itu?”
“Apakah Ibu melihat sesuatu atau orang atau bayangan atau mahluk?”
“Seperti apa yang kelihatan?”
“Apakah terus-menerus terlihat dan terdengar, atau hanya sewaktu-waktu
saja?”
“Kapan paling sering Ibu melihat sesuatu atau mendengar suara tersebut?”
“Berapa kali sehari Ibu mengalaminya?”
“Pada keadaan apa, apakah pada waktu sendiri?”
“Apa yang Ibu rasakan pada saat melihat sesuatu?”
“Apa yang Ibu lakukan saat melihat sesuatu?”
“Apa yang Ibu lakukan saat mendengar suara tersebut?”
“Apakah dengan cara itu suara dan bayangan tersebut hilang?”
“Bagaimana kalau kita belajar cara untuk mencegah suara-suara atau
bayangan agar tidak muncul?”
“Ibu ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul.”
“Pertama, dengan menghardik suara tersebut.”
“Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.”
“Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal.”
“Keempat, minum obat dengan teratur.”
“Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik.”
“Caranya seperti ini:
1)    Saat suara-suara itu muncul, langsung Ibu bilang dalam hati, “Pergi
Saya tidak mau dengar … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu.
Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ibu
peragakan! Nah begitu………….. bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu
sudah bisa.”
2)    Saat melihat bayangan itu muncul, langsung Ibu bilang, pergi Saya
 tidak mau lihat………………. Saya tidak mau lihat. Kamu palsu.
Begitu diulang-ulang sampai bayangan itu tak terlihat lagi. Coba Ibu
peragakan! Nah begitu……….. bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah
bisa.”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu dengan obrolan kita tadi? Ibu merasa senang tidak
dengan latihan tadi?”
b. Evaluasi objektif
“Setelah kita ngobrol tadi, panjang lebar, sekarang coba Ibu simpulkan
pembicaraan kita tadi.”
“Coba sebutkan cara untuk mencegah suara dan atau bayangan itu agar tidak
muncul lagi.”
c. Rencana tindak lanjut
“Kalau bayangan dan suara-suara itu muncul lagi, silakan Ibu coba cara
tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa
saja latihannya?”
(Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian klien, Jika ibu melakukanya secara mandiri makan ibu menuliskan
M, jika ibu melakukannya dibantu atau diingatkan oleh keluarga atau
teman maka bu tulis T. apakah ibu mengerti?).
d. Kontrak yang akan datang
1) Topik
“Ibu, bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang cara mengontrol
halusinasi dengan minum obat secara teratur, apa ibu mau?”
2) Waktu
 “Kira-kira waktunya kapan ya? Bagaimana kalau besok jam 10:00 pagi, ibu
bisa?”
3) Tempat
“Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok di mana ya?
Nagaimana kalau di tempat ini saja ? baiklah bu Sampai jumpa besok.
Wassalamualaikum,………

Pertemuan 3 : SP2P

A. Kondisi klien
Klien tampak tenang dan klien mengatakan mendengar ada suara-suara tapi suara itu
tidak jelas.
B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi pendengaran
C. Tujuan
Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
D. Tindakan keperawatan
1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis,guna,dosis,frekuensi,cara,kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obat.
E. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Fase Orientasi :
 Salam terapeutik : ” Selamat pagi, ibu? Bagaimana kabarnya hari ini? ibu
masih ingat dong dengan saya? Ibu sudah mandi belum? Apakah ibu sudah
makan?
 Evaluasi validasi : ”bagaimana perasaan ibu hari ini? Kemarin kita sudah
berdiskusi tentang halusinasi, apakah ibu bisa menjelaskan kepada saya tntang
isi suara-suara yang ibu dengar dan apakah ibu bisa mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi yang pertama yaitu dengan menghardik?”
 Kontrak :
Topik :
”sesuai dengan kontrak kita kemarin, kita akan berbincang-bincang di ruamg
tamu mengenai cara-cara mengontrol suara yang sering ibu dengar dulu agar
suara itu tidak muncul lagi dengan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap
dengan orang lain.
Waktu :
Berapa lama kita akan bincang-bincang, bagaimana kalau 10 menit saja,
bagaimana ibu setuju?”
Tempat :
”dimana tempat yang menurut ibu cocok untuk kita berbincang-bincang?
Bagaimana kalau di ruang tamu? ibu setuju?”
b. Fase kerja
 ”kalau ibu mendengar suara yang kata ibu kemarin mengganggu dan membuat
ibu jengkel. Apa yang ibu lakukan pada saat itu? Apa yang telah saya ajarkan
kemarin apakah sudah dilakukan?”
  ”cara yang kedua adalah ibu langsung pergi ke perawat. Katakan pada perawat
bahwa ibu mendengar suara. Nanti perawat akan mengajak mas mengobrol
sehingga suara itu hilang dengan sendirinya.
c. Fase terminasi
1. Evaluasi subyektif : ”tidak terasa kita sudah
berbincang-bincang lama. Saya senang sekali ibu mau berbincang-bincang
denagan saya. Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang?”
2. Evaluasi obyektif : ”jadi seperti yang ibu katakan
tadi, cara yang ibu pilih untuk mengontrol halusinasinya adalah......
3. Rencana Tindak lanjut :
”nanti kalau suara itu terdengar lagi, ibu terus praktekkan cara yang telah saya
ajarkan agar suara tersebut tidak menguasai pikiran ibu.”
4. Kontrak yang akan datang :
Topik :
”bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi tentang cara mengontrol
halusinasi dengan cara yang ketiga yaitu dengan bercakap-cakap.”
Waktu :
”jam berapa ibu bisa? Bagaimana kalau besok jam 10:00 pagi ? ibu setuju?”
Tempat :
”besok kita berbincang-bincang di sini atau tempat lain? Termakasih ibu sudah
berbincang-bincang dengan saya. Sampai ketemu besok pagi.”