INFORMASI UMUM

Nama: Tn. D. Informasi: pasien. Reliabilitas (skala 1-4): 3

Usia: 24 th. Tanggal lahir: 19/05/1996. Suku bangsa: Makassar.
Jenis kelamin: L.
Tanggal masuk: 16/10/2019. Jam: 23.03 WITA. Dari: Rumah

AKTIVITAS/ISTIRAHAT Pekerjaan: Pegawai swasta

Gejala (subjektif): Aktivitas/hobi: main bola
Keterbatasan karena penyakit: ADL partial care.
Tidur: kalau sudah ngantuk. Tidur siang: kadang-kadang.
Alat bantu: tidak ada. Insomnia: -.
Respon terhadap aktivitas yang dihadapi: nyeri pada area
insisi bedah.
Status mental: CM, GCS=15. KU: sedang.
Pengkajian neuromuscular: massa/tonus otot:
sebanding/tegap secara bilateral. Postur: tegap
Tanda (objektif): Rentang gerak: sempurna. Tremor:-. Deformitas:-.
Kekuatan otot: sama pada 4 ekstremitas.
5555 5555
5555 5555
SIRKULASI Hipertensi: -. Masalah jantung: -. Demam rematik: -. Edema
Gejala (subjektif): mata kaki/kaki: -. Flebitis: -. Penyembuhan lambat: -.
Klaudikasi: -. Ekstrimitas: kesemutan: -, kebas: -.
Batuk/hemoptisis: -. Perubahan frekuensi/jumlah urin: -.
TD: ka: berbaring: 110/80 mmHg.
Nadi: Radialis: 88x/menit. Kualitas: kuat. Irama: teratur.
Auskultasi dada: S1 S2 normal, gallop (-).
Warna kulit: putih. Pengisian kapiler: < 2 dtk.
Tanda (objektif): Tanda Homan’s: -.
Kuku jari: pendek. Penyebaran/kualitas rambut: rambut
terdistribusi merata dan subur.
Warna umum: tidak pucat. Konjungtiva: pink. Sklera: putih.
INTEGRITAS EGO Faktor stress: pasien mengatakan ingin pulang secepatnya.
Gejala (subjektif): Cara menangani stres: bersabar.
Masalah finansial: menggunakan BPJS.
Status hubungan: kawin. Faktor budaya: perkotaan.
Agama: Islam.
Gaya hidup: menengah ke bawah.
Perubahan terakhir: -.
Perasaan: ingin cepat pulang dan kerja
Tanda (objektif): Status emosi: tenang.
Respon psikologis yang terobservasi: tidak gelisah, ada
kontak mata.
ELIMINASI Pola BAB: SMRS biasanya tiap hari. Di RS belum pernah
Gejala (subjektif): BAB.
 Perdarahan: -. Hemorrhoid: -. Konstipasi: -.
Penggunaan laksatif: -.
BAK: lancar
Riwayat penyakit ginjal: -.
Nyeri tekan abdomen: pada area insisi. Teraba massa:-.
Tanda (objektif): Bising usus: 11x/menit.
MAKANAN/ CAIRAN Diit biasa: diit diberikan, nafsu makan baik. Jumlah makan
Gejala (subjektif): per hari: 3x. Minum oral: 2L/24 jam. Mual: -. Muntah: -.
Nyeri ulu hati: -. Alergi/intoleransi makanan: -. Masalah
mengunyah:-.
Tanda (objektif): BB/TB sekarang: 53/163. Bentuk tubuh: agak kurus. Turgor
kulit: baik. Edema: -. Pembesaran tiroid: -. Hernia: -.
Halitosis: -. Kondisi gigi/gusi: baik, tidak terdapat
perdarahan. Penampilan lidah: bersih. Bising usus:
11x/menit.
HYGIENE Aktivitas sehari-hari: aktivitas partial care, bisa duduk di
Gejala (subjektif): tempat tidur dan di kursi.
Waktu mandi (yang disukai): pagi dan sore.
Tanda (objektif): Penampilan umum/ Cara berpakaian: hanya menggunakan
cena pendek dan memakai selimut. Bau badan: tidak ada.
Kulit kepala: bersih, tidak terdapat kotoran.
NEUROSENSORI Sakit kepala: -. Kesemutan: -. Stroke: -. Kejang: -. Mata:
Gejala (subjektif): isokor, ada kontak, mampu melihat dengan baik. Telinga:
bersih, kiri dan kanan mampu mendengar dengan baik.
Status mental: sadar. Orientasi terhadap waktu: baik. Afek:
perhatian. Memori yang lama & baru: jelas dan utuh..
Tanda (objektif): Bicara: jelas/koheren.
Reaksi pupil: +. Kaca mata: -. Alat bantu dengar: -.
Genggaman tangan/lepas: kuat/sama.
NYERI/ TIDAK Lokasi: area insisi bedah di abdomen kuadran kanan bawah.
NYAMAN Intensitas (0-10): 4. Kualitas: sakit tusuk. Durasi: sekitar 5
Gejala (subjektif): menit. Penjalaran: -. Faktor pencetus: gerakan tidak hati-
hati. Cara mengatasi: pelan-pelan jika merubah posisi.
Tanda (objektif): Mengerutkan muka: ya. Menjaga area yang sakit: ya.
Respon emosi: tenang.
PERNAPASAN Dispnea: -. Batuk: kadang-kadang. Riwayat penyakit paru:
Gejala (subjektif): TB paru.
Perokok: -.
Penggunaan alat bantu pernapasan: -.
Pernapasan, frekuensi: 20x/menit. Kedalaman: baik.
Tanda (objektif): Simetri: sama, bilateral, tidak menggunakan otot-otot
asesori, tidak terdapat napas cuping hidung.
Auskultasi: vesikuler.
Sianosis: -. Jari tubuh: -.
Karakteristik sputum: -.
Fungsi mental: CM.
KEAMANAN Alergi: -. Riwayat penyakit hubungan seksual: -. Transfusi
Gejala (subjektif): darah: -. Riwayat cidera kecelakaan: -. Fraktur: -. Masalah
punggung: -. Perubahan tahi lalat: -. Pembesaran nodus: -.
Kerusakan penglihatan, pendengaran: -. Protese: -. Alat

Tanda (objektif):
SEKSUALITAS
INTERAKSI SOSIAL
Gejala (subjektif):
Tanda (objektif):
PENYULUHAN/
PEMBELAJARAN
Gejala (subjektif):
Situasi pasien: appendiksitis akut
ambulatori: -.
Suhu tubuh: 36°C aksila. Diaphoresis: -.
Integritas kulit: utuh. Kemerahan: -. Laserasi: -. Ulserasi: -.
Ekimosis: -. Lepuh: -. Luka bakar: -.
Kekuatan umum: sama pada semua ekstremitas. Tonus otot:
keras.
Rentang gerak: baik. Cara berjalan: tidak terkaji.
Parastesia/ paralisis: -.
tidak terkaji.
Status perkawinan: belum kawin. Hidup dengan: orang tua.
Masalah/ stress: kadang-kadang.
Orang pendukung lain: orang tua.
Peran: anak
Masalah yang berhubungan dengan penyakit: ijin bekerja
Bicara: jelas, dimengerti.
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/ orang
terdekat lain: ibu pasien yang menjaganya,berbicara
menggunakan kontak mata; postur rileks. Pola interaksi
keluarga (perilaku): ibu duduk di samping tempat tidur dan
menemani pasien.
Bahasa dominan: Indonesia. Melek huruf: ya.
Tingkat pendidikan: tamat akademi. Ketidakmampuan
belajar: -. Keterbatasan kognitif: -. Keyakinan kesehatan/
yang dijalankan: hanya ke dokter jika sakitnya berat.
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan: mencegah
sakit berlanjut.
Faktor risiko keluarga:
Diabetes: -. Tuberculosis: -. Penyakit jantung: -. Stroke: -.
TD tinggi: -. Epilepsy: -. Penyakit ginjal: -.
Kanker: -. Penyakit jiwa: -. Lain-lain: -.
Obat yang diresepkan:
a. Ketorolac 3x30 mg
b. Ceftriaxon 2x1gr
Penggunaan alkohol: -
Diagnosa saat masuk per dokter: appendiksitis akut
Alasan dirawat per pasien: nyeri perut kanan bawah.
Riwayat keluhan terakhir: nyeri pada area insisi. Harapan
pasien terhadap perawatan ini: ingin cepat pulang.
Bukti kegagalan untuk perbaikan: -.
Pemeriksaan fisik terakhir: tak terkaji.
Pertimbangan rencana pulang:
Rencana pulang: tunggu visit dokter
Sumber-sumber yang tersedia: orang: orang tua.
Keuangan: menggunakan jamkesda.
Antisipasi perubahan pola hidup: makan tinggi serat.
Bantuan yang dibutuhkan: aktivitas perawatan diri dibantu.
Tn. D, 24 tahun, 7 November 2019 jam 23.03 WITA datang ke RS dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, ketika datang pasien menggigil dan perut nyeri.
Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati yang menyebar ke kanan bawah, dirasakan terus-
menerus disertai demam, mual, muntah, BAB dan BAK seperti biasa. Nyeri seperti ini
belum pernah dirasakan sebelumnya. Riwayat DM (-), HT (-), alergi (-).

Hasil pemeriksaan laboratorium tgl. 7 November 2019

Hb: 15
Ht: 46
Lekosit: 10,3 ribu/uI
Hati, ginjal, elektrolit: dalam batas normal