ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

”A” DENGAN

DIABETES MELITUS

OLEH:
Rinaldy Yudistira, S.Kep
14420192095

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 Tgl Masuk RS : 10 – 03 - 2003
Tgl Pengkajian : 12 – 03 - 2003
Ruang/RS : IX/Pelamonia
Diagnosa Medis : DM Type II

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Kawin/Belum : kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Purnawirawan TNI. AD
b. Identitas Penanggung
Biaya perawatan klien ditanggung oleh BPJS
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1.) Keluhan utama : Lemah dan luka pada kaki dektra
2.) Riwayat keluhan utama : Empat bulan SMRS klien mengalami
lecet pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, kondisi luka
pasien: terdapat ulkus pada plantar pedis dektra dengan ukuran
luka Panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat
sloughy. Klien juga merasa lemah disertai sering lapar, haus dan
sering BAK terutama malam hari dan kaki kesemutan, keluhan
semakin memberat sejak dua hari yang lalu, sehingga keluarga
klien membawa ke RS pada tanggal 8Agustus 2020 untuk
memeriksakan kesehatan, dan dianjurkan untuk rawat inap
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1.) Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
2.) Klien tidak pernah menjalani opname di RS sebelumnya
3.) Klien tidak mempunyai riwayat penyakit alergi.
4.) Klien mempunyai kebiasaan merokok  1 bungkus/hari sejak 10
tahun yang lalu
5.) Klien tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol, mengkonsumsi
obat – obat.
6.) Klien mempunyai kebiasaan minum kopi  3 gelas perhati.
7.) Klien tidak pernah menjalani operasi
c. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi
I

II
80 70 68
III 60
59
65 63

43 41 39 32
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
I1,2,3,4 : Meninggal tidak diketahui penyebabnya
II1,2,3 : Meninggal karena penyakit yang tidak diketahui
penyebabnya
Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama dengan
klien.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum lemah, klien nampak sakit sedang
b. Kesadaran composmentis
c. BB : 45 Kg, TB : 165 cm
d. Tanda-tanda vital
TD :110/80 mmHg
N : 76 x/menit
SB : 36, 5 0 C
P : 16 x/menit
e. Kepala
Inspeksi :
- Warna rambut : Hitam
- Distribusi rambut : Merata
- Kulit kepala : Nampak bersih
- Nampak tidak ada ketombe pada rambut
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada kepala
- Tidak ada massa atau benjolan
- Rambut tidak mudah rontok
f. Muka
Inspeksi :
- Muka nampak simetris kiri dan kanan
- Bentuk wajah oval
- Tidak tampak gerakan abnormal
- Ekspresi wajah nampak murung
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inspeksi :
1.) Palpebra : Tidak nampak ada
peradangan/edema
2.) Sclera : Tidak icterus/putih
 3.) Conjungtiva : Tidak ada peradangan/nampak pucat
4.) Pupil : Isokor, refleks terhadap cahaya
miosis/mengecil
5.) Posisi mata : Simetris antara kiri/kanan
6.) Bola mata : Dapat bergerak ke segala arah
7.) Kelopak mata dapat membuka/menutup dengan baik
8.) Pertumbuhan bulu mata keluar, tidak mudah tercabut.
9.) Visus 6/6
10.) Klien menyatakan dapat melihat dengan jelas
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
- Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler
h. Hidung
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak nampak adanya deviasi pada septum
- Tidak ada peradangan atau lesi
- Mukosa hidung tampak merah muda.
- Tidak ada secret/cairan
- Tidak ada serumen
Palpasi :
- Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis,
frontalis.
- Tidak teraba adanya massa atau benjolan.
i. Telinga
Inspeksi :
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan.
- Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga
- Tidak tampak adanya serumen
- Tidak ada peradangan atau lesi
- Klien tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi :
 - Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna
- Tidak ada nyeri tekan pada mastoid

j. Rongga mulut
Inspeksi :
1.) Gigi :- Jumlah gigi lengkap (34 buah)
- Tidak memakai gigi palsu
- Tidak ada karies pada gigi
2.) Gusi :- Berwarna merah muda
- Tidak ada peradangan
3.) Lidah : nampak kotor berwarna putih pada bagian
pangkal.
4.) Bibir : Nampak pucat dan kering, mulut tidak
berbau, kemampuan bicara baik.
k. Tenggorokan
Inspeksi :
- Warna mucosa : merah muda
- Tidak ada nyeri menelan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa abnormal
l. Leher
Inspeksi :
- Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar limfe
- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak tampak adanya bendungan pada vena jugularis
- Tidak ada peradangan atau lesi.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe.
- Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid
- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
- Tidak teraba adanya kelenjar atau massa.
m. Thoraks dan paru
Inspeksi :
- Bentuk dada normal chest (Diameter Anteroposterior : Lateral
= 1 : 2)
- Kedua bidang dada simetris kiri dan kanan
- Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
- Irama pernafasan teratur
- Pengembangan dada sama kiri dan kanan
- Frekuensi pernafasan 16 x/menit
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa atau benjolan
- Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Ekspansi dada seimbang kiri dan kanan
- Taktil premitus : getaran sama kiri kanan
Perkusi
- Bunyi resonan/sonor pada semua lapang paru
- Batas paru ICS 3, 4, 5 sisi dada kiri dengan bunyi resonan ke
pekak
- Batas paru-paru hati ICS 6 dada sebelah kanan dari resonan ke
pekak
- Batas paru-paru dengan lambung ICS 8 sisi sebelah kiri bunyi
resonan ke tympani
Auskultasi
- Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru
- Tidak ada bunyi tambahan
n. Jantung
Inspeksi :
- Ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavikula kiri
Palpasi :
- Ictus cordis teraba pada ICS 5 sisi sebelah kiri, kuat
Perkusi
 - Batas jantung dengan paru-paru pada ICS 3, 4, 5 dengan bunyi
resonan ke pekak.
Auskultasi
- Bunyi jantung I : Terdengar murni dan teratur pada ICS 4 – 5
sisi dada kiri.
- Bunyi jantung II : Terdengar murni dan teratur pada ICS 2 – 3
parasternalis kiri dan kanan
- Bunyi jantung III dan IV : Tidak terdengar.
- Tidak ada bunyi tambahan
o. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak nampak adanya massa atau benjolan
- Tidak ada bekas luka di perut
- Nampak simetris kiri dan kanan
- Tdk ada jejas
Auskultasi :
- Bising usus 8 x/menit
Perkusi :
- Bunyi tympani : Pada kwadran kiri atas, bawah, sisi kanan atas
bunyi pekak.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa/benjolan
- Hati dan lympa tidak teraba
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Tdk ada nyeri pada titik mc burney
p. Genetalia dan anus (tidak dilakukan pemeriksaan).
q. Ekstremitas
1.) Ekstrimitas atas
Motorik
- Pergerakan kanan/kiri : sesuai rentang gerak sendi
- Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : 5/5
 - Tonus otot kanan/kiri : kuat
- Koordinasi gerak : mengikuti perintah.
Refleks :
- Biceps kanan/kiri : Fleksi pada ketukan
- Triceps : Ekstensi pada ketukan
Sensori :
- Dapat merasakan nyeri pada saat distimulasi
- Dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Dapat membedakan rabaan kasar/halus
1.) Ekstrimitas bawah
Motorik
- Gaya berjalan tegap, tapi nampak lemah
- Pergerakan kanan/kiri : sesuai rentang gerak sendi
- Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan/kiri : 4444
4444
- Tonus otot kanan/kiri : kuat
- Koordinasi gerak : mengikuti perintah.
Refleks :
- KPR : Ekstensi pada ketukan
- APR : Plantar fleksi pada ketukan
- Babinsky kanan/kiri : Negatif
Sensori :
- Dapat merasakan nyeri pada saat distimulasi
- Dapat membedakan suhu panas dan dingin
- Kurang dapat Dapat membedakan rabaan rabaan halus pada
daerah kaki

4. Status neurologis
Nervus I : Dapat membedakan bau kopi dengan bawang
Nervus II : Dapat membedakan obyek yang diamati
Nervus III, IV, VI : Dapat menggerakkan bola mata ke segala arah
 Nervus V : Dapat merasakan usapan pada dahi, menggerakkan rahang
atas dan bawah.
Nervus VII : Dapat merubah mimik muka/ekspresi wajah
Nervus VIII : Dapat mendengar dan menjaga keseimbangan
Nervus IX : Klien dapat menarik bibir ke bawah, meringis dan
tersenyum dengan keadaan simetris.
Nervus X : Klien nampak bicara tidak menggunakan suara hidung
Nervus XI : Musculus trapezius mampu menahan kekuatan minimal
Nervus XII : Klien mampu menggerakkan lidah ke segalah arah.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Tgl 08 Agustus 2020
Hb 10, 7 g/dl,
GDS 413 mg/dl,
HbA1c: 10,5%,
ureum 40 mg/dl,
creatinine 1,0mg/dl,
albumin 2,3 mg/dl,
Na 128 mEq/dl,
Kalium 3,9 mEq/dl,
klorida 92 mEq/dl,
Kalsium 7,9 mEq/dl

Pola Kegiatan Sehari-hari

a. Nutrisi
1.) Kebiasaan
a.) Sebelum sakit
- Pola makan
: Nasi, lauk,
sayur-sayuran
- Frekuensi makan
: 3 x sehari
 - Nafsu makan
: Baik
- Makanan
kesukaan : Manis-
manisan
- Makanan pantang
: Tidak ada
- Minuman dalam
sehari : 8 gelas/hari (
1500 – 2000 ml)
b.) Setelah masuk rumah
sakit
- Pola makan : Nasi, lauk, sayur-
sayuran
- Frekuensi : 2 x/hari
- Nafsu makan : Klien menyatakan
nafsu makan kurang
- Makanan pantang: Makanan yang mengandung
gula
- Minuman dalam sehari : 8 gelas/hari ( 2000
ml)
- Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)
- Klien menyatakan porsi yang disediakan tidak
sesuai dengan selera/keinginan.
- Diet 1900 kkal
- Klien menyatakan kadang mual apabila melihat
makanan yang disajikan.
b. Eliminasi
1.) Buang air kecil
Kebiasaan :
a.) Sebelum sakit
- Frekwensi : 2 - 3 x/hari
 - Warna : Kuning
- Bau : Pesing
b.) Setelah masuk rumah
sakit
- Frekwensi : 5 - 6x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
2.) Buang air besar
a. Sebelum sakit
- Frekwensi : 1 - 2 x/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Lembek
b. Setelah sakit
- Frekwensi : 1 - 2 x/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Lembek
c. Setelah masuk rumah sakit
- Frekwensi : 1x/hari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Lembek
c. Olah raga dan aktivitas
- Sebelum sakit klien senang main bola dan volley
- Olahraga dilakukan tidak rutin
- Selama sakit tidak pernah lagi berolah raga
- Klien menyatakan mudah lelah jika beraktifitas
- Klien mengeluh seluruh badannya terasa lemah setelah naik
turun dari tempat tidur.
- Klien menyatakan kadang pusing setelah dari kamar mandi.
- Aktifitas yang dilakukan selama di rumah sakit adalah duduk di
tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi apabila ingin BAK,
BAB, mandi.
 - Keluarga klien (istri) menyatakan klien dibantu turun dari
tempat tidur dan berjalan.
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan :
- Tidur malam jam 22.00 bangun jam 05.00
- Tidur siang jam 15.00 bangun jam 16.30
- Klien tidak mudah terbangun.
Perubahan selama di rumah sakit :
- Klien menyatakan susah memulai untuk tidur baik tidur siang
maupun malam.
- Keluarga klien (istri) menyatakan apabila klien tertidur cukup
lelap dan nyenyak.
- Klien menyatakan tidak mengetahui apa yang menyebabkan
susah tidur.
e. Personal hygiene
Kebiasaan :
- Mandi 2 x sehari.
- Menyikat gigi 2 x sehari
- Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampoo
Selama di rumah sakit
- Tidak ada perubahan selama sakit
- Klien menyatakan dapat mandi sendiri di kamar mandi.
6. Pola Interaksi Sosial
- Orang terdekat dengan klien adalah istrinya.
- Klien mudah bergaul.
- Jika mempunyai banyak masalah klien mendiskusikan dengan
keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga harmonis.
7. Kesehatan sosial :
Kebersihan rumah cukup, status rumah milik sendiri, penghuni rumah 2
orang, tidak bising.
8. Keadaan Psikologis Selama Sakit
 - Persepsi klien terhadap penyakit : klien menyatakan apa yang
dialaminya adalah akibat faktor ketuaan
- Klien menyatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
- Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap agar cepat
sembuh.
- Interaksi dengan tenaga kesehatan/lingkungan baik.
9. Kegiatan Keagamaan
Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu dan mengikuti pengajian di
lingkungannya.
10. Perawatan dan Pengobatan
Perawatan
- Istirahat
- Diet 1900 kalori.
Pengobatan
- Glucodex 3 x 1 tablet/hari
- Xepabet 3 x 1 tablet/hari
- Vitas 2 x 1 tablet/hari
Klasifikasi Data

NAMA : Tn. A UMUR : 55 tahun

ALAMAT : Makassar DX : DM Tipe 2
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengalami lecet pada 1.
bagian jempol kanan dektra dengan ukuran luka
2. Klien juga merasa lemah Panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam
3. Klien menyatakan nafsu makan 1 cm
kurang 2.
4. Klien menyatakan porsi yang 3.
disediakan tidak sesuai dengan 4.
selera/keinginan 5.
5. Klien menyatakan kadang mual porsi)
apabila melihat makanan yang 6.
disajikan 13,6 (berat badan kurang)
6. Klien menyatakan mudah lelah
jika beraktifitas
7. Klien mengeluh seluruh badannya
terasa lemah setelah naik turun
dari tempat tidur
8. Klien menyatakan kadang pusing
setelah dari kamar mandi

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b/d gangguan pembuluh darah perifer
2. Defisit nutrisi b/d cadangan lemak dan protein menurun
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
Analisa Data

NAMA : Tn. A UMUR : 55 tahun

ALAMAT : Makassar DX : DM Tipe 2
Data Etiologi Masalah
DS : DM Tipe 2 Gangguan
- Klien Integritas Kulit
mengalami lecet pada Insulin menurun
bagian jempol kanan
Gula darah meningkat
DO :
- Terdapat Glikogenesis
ulkus pada plantar
pedis dektra dengan Gangguan pembuluh darah
ukuran luka Panjang perifer
10 cm, lebar 5 cm,
dalam 1 cm Hipoksia jaringan
- keadaan
luka terdapat sloughy Ulkus diabetikum

Gangguan integritas kulit

DS : DM Tipe 2 Defisit Nutrisi
- Klien
menyatakan nafsu Glukosa intrasel
makan kurang
- Klien Glukoneogenesis
menyatakan porsi
yang disediakan tidak Peningkatan metabolisme
sesuai dengan protein dan lemak
selera/keinginan
- Klien Cadangan lemak & protein
menyatakan kadang
 mual apabila melihat BB menurun
makanan yang
disajikan Defisit Nutrisi

DO :
- Bibir
nampak pucat dan
kering
- Porsi
makan tidak
dihabiskan (3/4 porsi)
- BB = 45
kg, TB = 165 cm,
IMT = 13,6 (berat
badan kurang)
DS : DM Tipe 2 Intoleransi
- Klien Aktivitas
juga merasa lemah Glukosa intrasel
- Klien
menyatakan mudah Pembentukan ATP terganggu
lelah jika beraktifitas
- Klien Lemah
mengeluh seluruh
badannya terasa lemah Intoleransi Aktivitas
setelah naik turun dari
tempat tidur
- Klien
menyatakan kadang
pusing setelah dari
kamar mandi

DO :
- Keadaan
umum lemah
 Intervensi Keperawatan

NAMA : Tn. A UMUR : 55 tahun

ALAMAT : Makassar DX : DM Tipe 2
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka
Observasi :
integritas kulit b/d keperawatan selama 3x24
1. Monitor karekteristik luka
gangguan jam diharapkan tercapainya
(mis. Drainase, warna,
pembuluh darah proses penyembuhan luka
ukuran, bau)
perifer dengan kriteria hasil:
2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. kerusakan lapisan kulit
Terapeutik :
menurun
1. Cukur rambut disekitar luka
2. nekrosis menurun
2. Bersihkan dengan cairan
Nacl atau pembersih
nontoksis, sesuai kebutuhan
3. Berikan salep yang sesuai
kekulit lesi
4. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
2 Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi
cadangan lemak keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
dan protein Jam diharapkan status 1. Identifikasi status nutrisi
menurun nutrisi kembali meningkat 2. Identifikasi alergi dan
 dengan kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
2. Nafsu makan membaik
3. IMT membaik
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi
b/d kelemahan keperawatan selama 3x 24
jam di harapkan intoleransi
aktifitas meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Perasaan lemah
menurun
intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan
2. Beri makanan tinggi serat
3. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
4. Berikan suplemen
makanan
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
Manajemen energi
Observasi :
1. Identifikasi gangguan
fungus tubuh yang
mengakhibatkan kelelahan
Terapeutik :
1. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
2. Lakukanrentang gerak pasif
atau aktif
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Melakukan aktifitas secara
bertahap
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan