PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA No.

RM :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA Nama :
Jl. Pasukan Sindangkasih No. 08, Maja Kab. Majalengka 45461
Email : puskesmasmaja17@gmail.com
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Infeksi TRIAGE PASIEN DEWASA

Non Infeksi merah kuning hijau

PEMERIKSAAN RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL
Jalan Nafas Sumbatan Bebas Bebas Tekanan Darah

Pernafasan Henti nafas Frek nafas >22-32 frek. nafas 16-22 Frekuensi nadi
Frekuensi nafas <10 Mengi Frekuensi nafas
Sianosis
Sirkulasi Henti jantung Frek. Nadi 120-150 Frek. Nadi 60-100 Suhu
Nadi tidak teraba TD Sistol >160 TD Sistol 120-140 Riwayat alergi
PucatAkral dingin TD Diastol >100 TD Diastol 80-100 Makanan
Obat
Lain-lain
Kesadaran GCS < 9 GCS > 12 GCS 15

TRIAGE PASIEN BAYI

RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL

Koma Terdapat tanda prioritas Tidak ada tanda gawat Frekuensi nadi
daurat
Kejang Bayi kecil < 2 bulan Tidak ada tanda prioritas Frekuensi Nafas
Jalan nafas dan pernafasan: Suhu sangat panas Suhu
Obstruksi jalan nafas Trauma/perlu tindakan bedah
Riwayat alergi
Sianosis segera
Sesak nafas berat Trismus Makanan
Palor (sangat pucat)
Obat
Keracunan
Nyeri hebat Lain-lain
Gelisah
Sirkulasi: Gizi buruk
Akral dingin, nadi cepat & Udem kedua tungkai
lemah Luka bakar luas
Akral dingin, CRT>3detik
Dehidrasi berat (KU lemah,
mata cekung, turgor sangat
menurun)
Tanggal dan Jam Nama Penilai Tanda Tangan