No RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Stiker Identitas Pasien/Patient Identity Sticker)
REKAM MEDIS GAWAT DARURAT TRIAGE
KATEGORI PASIEN ANAK Nama dan Tanda Tangan Petugas :
PEMERIKSAAN ATS 1 ATS 2 ATS ATS 4 ATS 5
Resusitasi Emergency 3 Non Urgent False Emergency
Urgent
RESPON Segera 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
KESADARAN Tidak ada Penurunan Unconsable Consolable Tidak ada
Kesadaran Atypical behaviour Atypical Behaviour perubahan
Letargis Tidak mau menetek Tidak ada riwayat perilaku atau
tanda vital
UPAYA NAFAS Gagal nafas RR < normal ±2SD RR < normal ±2SD Laju nafas Laju nafas
RR > normal ±2SD RR > normal ±1SD normal sesuai normal sesuai
Stridor jelas Stridor usia usia
Distress nafas Distress nafas ringan
SIRKULASI Henti Jantung RR < normal ±2SD RR < normal ±1SD Laju nafas Laju nafas
Syok RR > normal ±2SD RR > normal ± SD normal sesuai normal sesuai
Sianosis Waktu pengisian Waktu pengisian usia usia
kapller > 4 detik kapller >2 detik
Tabel Respiratory Rate (RR) dan Heart Rate (HR) Pada Anak Sesuai Usia
(Lingkari RR dan HR sesuai dengan kategori usia)
Respiratory Rate (RR) Heart Rate (HR)
Usia
+/-2 SD +/- 1 SD Batas Normal +/- 2 SD +/- 1 SD Batas Normal
Lahir – 3 Bulan 10 – 80 20 – 70 30 – 60 40 – 230 65 – 205 90 – 180
2 Bulan – 6 Bulan 10 – 80 20 – 70 30 – 60 40 – 210 63 – 180 80 – 160
6 Bulan – 1 Tahun 10 – 60 17 – 55 25 – 45 40 – 180 60 – 160 80 – 140
1 Tahun – 3 Tahun 10 – 40 15 – 35 20 – 30 40 – 165 58 – 145 75 – 130
6 Tahun 8 – 32 12 – 28 16 – 24 40 – 140 55 – 125 70 – 110
10 Tahun 8 - 26 10 - 24 14 - 20 30 - 120 45 - 105 60 - 90
SISTEM RESPIRASI Gangguan Stridor jelas Stridor Serangan asma ringan
saluran nafas Distress nafas Distress nafas ringan Kemungkina aspirasi
Gagal nafas Asma berat Serangan asma sedang benda asing tanpa
Trauma thorax Aspirasi benda asing Aspirasi benda asing distress nafas
disertai distress dengan distress nafas Batuk berulang Trauma thorax
nafas Trauma inhealed / dengan distress minor tanpa
keracunan nafas distress nafas
SISTEM Hipotensi Takikardia ++ Takikardia Nyeri dada Tidak ada
KARDIOVASKULAR Perdarahan Bradikardia Dehidrasi dehidrasi
yang Dehidrasi berat Perdarahan ringan
memerlukan Perdarahan masif tidak terkontrol
kontrol bedah tidak terkontrol
SISTEM Trauma kepala Trauma kepala sedang Trauma kepala Trauma kepala
PERSARAFAN berat GCS < 13 ringan ringan tanpa
GCS < 10 Penurunan kesadaran GCS <15 Riwayat muntah dan
Kejang berulang Sakit kepala berat penurunan penurunan
Tidak sadar mendadak kesadaran kesadaran
Disfungsi shunt Sakit kepala kronis Sakit kepala kronis
Kemungkinan
disfungsi shunt
Kejang
CHILD ABUSE Daerah konflik Memiliki resiko child Riwayat adanya
abuse kekerasan dalam
keluarga
LAIN - LAIN Anafileksis Tampak letargis Bayi rewel
DM dengan Bayi < 7 hari Bayi >36 bulan
penurunan Bayi 3 – 36 bulan dengan suhu
kesadaran dengan suhu > 38⁰C >38⁰C dan tidak
dan tampak toksik tampak toksik
Gangguan perdarahan Reaksi alergi lokal
KAD Perilaku atipikal

Catatan : 1*) coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada sesuai pilihan