No RM :

RSUD LUBAI ULU Nama :

Tanggal lahir :
Jenis kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

TANGGAL DATANG : ASAL RUJUKAN :
JAM DATANG :
PEMERIKSAAN
KESADARAN  Sadar penuh  Tampak lemas  Tampak sangat lemas
 Tidak sadar
PERNAFASAN  Tidak tampak sesak  Distress nafas sedang,  Distress pernafasan
 Dewasa : RR 18x/mt- RR<30x/mt berat :RR<10x/mt/
30x/mt  Suara mengi + RR>30x/mt
 ANAK : RR 15x/mt-40x/mt  Anak : RR 15x/mt-  Sianosis (pucat)
RR>40x/mt  Anak : RR<15x/mt
/RR>40x/mt
RESIKO JATUH  RESIKO RENDAH  RESIKO SEDANG  RESIKO TINGGI
 RESIKO TINGGI
NYERI DADA  Tidak ada  Nyeri dada khas ACS :
 Ada (bukan nyeri dada khas ACS (acute coronary nyeri dada kiri tembus
syndrome) ke punggung kiri,
menjalar ke lengan kiri,
hingga ke rahang kiri

 TIDAK NYERI 0  NYERI BERAT

SKALA NYERI  NYERI RINGAN 1-3 7-10
 NYERI SEDANG 4-6

RIWAYAT BATUK  <1 bulan  >1 bulan

 TB paru dalam
pengobatan

 SESUAI ANTRIAN  ANTRIAN DI  UGD

KEPUTUSAN DAHULUKAN
 POLI TB
*di isi oleh petugas poli center
PETUGAS SKRINING

(…………………………………………………………….)