RM 1 /RJ

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam datang :
PEMERIKSAAN
 Tampak
KESADARAN  Sadar penuh mengantuk/gelisah  Tidak sadar
bicara tidak jelas
PERNAFASAN  Nafas normal  Tampak sesak  Sesak Berat
RISIKO JATUH  Resiko rendah  Resiko sedang  Resiko tinggi
 Nyeri dada kiri tembus
NYERI DADA  Tidak ada  Ada (tingkat sedang)
punggung

SKALA NYERI

 1-3  4-6  6-10

BATUK  Tidak ada Batuk 1-2 minggu Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN  Sesuai antrian Poliklinik disegerakan  UGD

Nama Petugas Tanda Tangan