Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

”APRILLIA”
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 95 Cilacap Telp. (0282)536307, Fax. (0282)52114
Email :rsuaprillia_cilacap@yahoo.co.id

ARS 006.REV II.2019

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Jenis Kelamin


Tgl. Lahir/ Usia :
Nama Ibu Kandung : L/P

Sadar penuh Tampak mengantuk/gelisah bicara tidak


Kesadaran Jelas Tidak sadar

Nafas Normal
Pernafasan Tampak sesak Tidak bernafas

Resiko Rendah Resiko Sedang


Resiko Jatuh Resiko Tinggi

Tidak ada Ada (Tingkat Sedang)


Nyeri dada Nyeri dada kiri tembus
punggung

Skala Nyeri

Batuk Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Cara Masuk Jalan Kursi Roda Tongkat

Nama Petugas
Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai