Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 9 Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan serta Pelaporan Infeksi

Judul : Kepatuhan Penggunaan APD

PPI

Penggunaan APD
TGL Ruang Keterangan
Jumlah Sesuai Tidak sesuai
standar PPI standar PPI
PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 8
Judul : Piutang Umum
KEUANGAN
Jumlah piutang pasien umum yang
No Bulan Jumlah Total Piutang Keterangan
dibayar ≤ 90 hari

PIC :
VALIDATOR :
Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 7 Demografi dan Diagnosis Klinis Pasien
Laporan 10 Besar Penyakit
Bulan : IRI

Demografi 10 besar penyakit

No Tanggal Keterangan
Jumlah Diagnosa / hari Jml yang termasuk 10 Besar Penyakit

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 5 Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
Judul : Tingkat Kepuasan Pelanggan Pasien RJ
IRJ

No Total dari nilai persepsi / unsur x 25 Total unsur yang terisi Tingkat Kepuasan Keterangan

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 6 Harapan dan Kepuasan Staf
Judul : Kepuasan Karyawan (DOKTER)
SDM

Jumlah instrumen /
Jumlah pernyataan setuju dan
No Jumlah pertanyaan kuesioner yang Keterangan
sangat setuju
dikembalikan

PIC :
VALIDATOR :
Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
Judul : Utilisai Ruang VIP
Bulan : IRI

No Tanggal nama yang dirawat di Vip Jumlah hari

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 3 Manajemen Resiko
Judul : Kejadian Pasien Pulang APS
IRI

Jumlah pasien yang APS

No Tanggal Nama Pasien No RM Ket
dirawat dalam 1 hari
PIC :
VALIDATOR :
n Resiko
 Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 2 Pelaporan Kegiatan Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Per Undang -
Undang dan Peraturan
Judul : Ketepatan waktu pengiriman laporan KLB DHF ke Puskesmas
IRI

No Tanggal Laporan No RM Nama Pasien Ruang Perawatan Keterangan

PIC :
VALIDATOR :
Form Pengumpul Data Indikator Area Manajemen (IAM) 1 Pengadaan Rutin Alat Medis dan Obat
Judul : Ketersediaan Obat Formularium di RS
FARMASI
Jumlah jenis obat Jumlah jenis obat
No Tanggal formularium yang tidak formularium yang Keterangan
tersedia seharusnya tersedia

PIC :
VALIDATOR :