PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD. RUMAH SAKIT NYITDAH TABANAN
DENGAN
RUMAH SAKIT DHARMA KERTI
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DUA ARAH
DARI UPTD. RUMAH SAKIT NYITDAH TABANAN
KE RUMAH SAKIT DHARMA KERTI

Nomor : 445/16/PKS/UPTD.RS.Nyitdah/2019
Nomor :..............................

Pada hari Senin tanggal enam mei dua ribu sembilan belas, bertempat di Tabanan, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Nyoman Wisma Brata, M.Kes, Direktur UPTD. Rumah Sakit Nyitdah Tabanan,
dalam hal bertindak untuk atas nama UPTD. Rumah Sakit Nyitdah Tabanan, yang
berkedudukan Br. Tegal Antugan, Desa Nyitdah, Kecamatan Kediri, Kabupaten
Tabanan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. dr. Dewa Putu Sukandi Jayaningrat, M.M Direktur Rumah Sakit Dharma Kerti,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Dharma Kerti, yang
berkedudukkan di Jl. Teratai 16 Tabanan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK.
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam memberikan pelayanan pada
pasien yang dirujuk dari rumah sakit PIHAK PERTAMA maupun dari rumah sakit PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada
perorangan atau pasien yang datang ke rumah sakit oleh karena suatu sebab pasien tidak dapat
ditangani secara optimal di rumah sakit kedua belah pihak.
Pasal 2
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan.

Pihak I Pihak II
 Pasal 3
RUANG LINGKUP

Kerjasama ini meliputi rujukan pelayanan kesehatan perorangan baik rujukan medik maupun
penunjang medik antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA apabila sumber daya tidak
tersedia di rumah sakit salah satu pihak.
Pasal 4
HAK dan KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak :

a. Mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan informasi tentang akses pasien yang akan menjalani perawatan di rumah
sakit PIHAK KEDUA.
c. Mendapatkan akses informasi tentang perkembangan pasien yang dirujuk sebagai
bahan pembelajaran bagi PIHAK PERTAMA.
d. Mendapatkan informasi awal tentang pasien yang akan dirujuk dari PIHAK
PERTAMA.
e. Mendapatkan imbalan financial dari jasa perawatan pasien, yang mana akan
dibebankan langsung kepada pihak pasien atau penjaminnya.
f. Merujuk pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas dan sumber daya manusia.
(2) PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan informasi tentang akses pasien yang akan menjalani perawatan di rumah
sakit PIHAK PERTAMA.
c. Mendapatkan akses informasi tentang perkembangan pasien yang dirujuk sebagai
bahan pembelajaran bagi PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan informasi awal tentang pasien yang akan dirujuk dari PIHAK KEDUA.
e. Mendapatkan imbalan financial dari jasa perawatan pasien, yang mana akan
dibebankan langsung kepada pihak pasien atau penjaminnya.
f. Merujuk pasien ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas dan sumber daya manusia.
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Mempersiapkan sumber daya, melakukan perawatan terhadap pasien yang dirujuk,
melakukan rujukan balik ke PIHAK KEDUA.
b. Menyiapkan pasien yang akan dirujuk meliputi transportasi pasien menuju rumah
sakit rujukan.
c. Menghubungi PIHAK KEDUA untuk memastikan kesediaan PIHAK KEDUA
dapat menerima rujukan pasien dari PIHAK PERTAMA.
d. Menginformasi kepada pasien dan keluarga yang dirujuk tentang informasi yang perlu
disampaikan kepada rumah sakit rujukan.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Mempersiapkan sumber daya, melakukan perawatan terhadap pasien yang dirujuk,
melakukan rujukan balik ke PIHAK PERTAMA.
b. Menyiapkan pasien yang akan dirujuk meliputi transportasi pasien menuju rumah
sakit rujukan.

Pihak I Pihak II
c. Menghubungi PIHAK PERTAMA untuk memastikan kesediaan PIHAK
PERTAMA dapat menerima rujukan pasien dari PIHAK KEDUA.
d. Menginformasi kepada pasien dan keluarga yang dirujuk tentang informasi yang perlu
disampaikan kepada rumah sakit rujukan.
Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, sejak ditandatanganinya

perjanjian ini oleh PARA PIHAK.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang, diperbaharui dan diakhiri sesuai
kesepakatan PARA PIHAK.
3. Jika salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini, maka 1 (satu) bulan sebelum
keinginan mengakhiri perjanjian ini, terlebih dahulu menginformasikan secara tertulis
kepada pihak lainnya.
Pasal 6
PENUTUP

1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah disepakati dalam perjanjian
kerjasama ini harus berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan ditambahkan sebagai
addendum perjanjian kerjasama ini.
2. Sebelum ditandatangani oleh PARA PIHAK, terlebih dahulu setiap lembar naskah
perjanjian diparaf PARA PIHAK
3. Masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu) dokumen asli bermaterai dari perjanjian ini
yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat.
4. perjanjian ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas materai
secukupnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPTD. Rumah Sakit Nyitdah Tabanan Rumah Sakit Dharma Kerti

(dr. Nyoman Wisma Brata, M.Kes) (dr. Dewa Putu Sukandi Jayaningrat, M.M)
Direktur Direktur

Pihak I Pihak II