Nama :

Tanggal Lahir :
LEMBAR SKRINING Nomor RM :

SKRINING PASIEN
Nama Pasien : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin :

Kesadaran □ Sadar Penuh □ Tampak mengantuk/ gelisah bicara tidak □ Tidak Sadar
jelas
Pernafasan □ Nafas Normal □ Tampak Sesak □ Tidak Bernafas
Resiko Jatuh □ Tidak Beresiko □ Resiko Rendah □ Resiko tinggi
Nyeri Dada □ Tidak Ada □ Ada (Tingkat Sedang) □ Nyeri dada kiri tembus ke
punggung

Skala Nyeri

Batuk □ Tidak Ada □ Batuk > 2 minggu

Keputusan □ Sesuai Antrian □ Poliklinik Disegerakan □ IGD
Nama Petugas : Tanda Tangan : No. Hp :