FORMULIR PRE CONTRUKSI RISK ASSESMENT

PRE CONTRUCTION RISK ASS

Bagian/Unit : Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh:

Lokasi/Pekerjaan :
Jadwal Pekerjaan :

Kepala Sarana Kepala Instalasi K3

Identifikasi Potensial
No Item Check Kegiatan Dampak/ Risiko
Baahaya/Aspek Lingkungan

1 Kualitas Udara
2 Pengendalian Infeksi
3 Utilitas
4 Kebisingan
5 Getaran
6 Bahan Berbahaya
7 Layanan Darurat
8 Bahaya Lainnya
PRE CONTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

Diperiksa Oleh: Kontraktor Pelaksanaan (Vendor): Disetujui O

Kepala Instalasi K3 Kontraktor Pelaksanaan Direktur/Ke

Penilaian Risiko Setelah Perbaikan
Langkah Perbaikan Jenis
Tingkat Kemungkinan (P) Risiko Pengendalian Tingkat Kemungkinan Risiko
Keparahan (D) Risiko Keparahan
 Disetujui Oleh:

Direktur/Kepala

Penanggung Tanggal
Status
Jawab Penyelesaian
FORMULIR PRE CONTRUKSI RISK ASSESMENT

PRE CONTRUCTION RISK ASS

Bagian/Unit : Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh:

Lokasi/Pekerjaan :
Jadwal Pekerjaan :

Kepala IPSRS Kepala Instalasi K3RS

Identifikasi Potensial
No Item Check Kegiatan Dampak/ Risiko
Baahaya/Aspek Lingkungan

1 Kualitas Udara
2 Pengendalian Infeksi
3 Utilitas
4 Kebisingan
5 Getaran
6 Bahan Berbahaya
7 Layanan Darurat
8 Bahaya Lainnya
PRE CONTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

Diperiksa Oleh: Kontraktor Pelaksanaan (Vendor): Disetujui O

Kepala Instalasi K3RS Kontraktor Pelaksanaan Direktur Um

Penilaian Risiko Setelah Perbaikan
Langkah Perbaikan Jenis
Tingkat Kemungkinan (P) Risiko Pengendalian Tingkat Kemungkinan Risiko
Keparahan (D) Risiko Keparahan
 Disetujui Oleh:

Direktur Umum

Penanggung Tanggal
Status
Jawab Penyelesaian
 DAFTAR HADIR

Nama Proyek
Pelaksana Proyek
Lokasi/Area
Tanggal dan Waktu
Acara

No Nama Unit/Instansi No HP/Telpon Tanda tangan

FORMULIR PEMANTAUAN K3 KEGIATAN PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN DEMOLISI GEDUNG

Nama Proyek
Pelaksana Proyek
Lokasi/ Area
Tanggal dan Waktu

No Prosedur Ya Tidak Rekomendasi

PERSONAL
A. Alat Pelindung Diri (APD)
1. Pekerja menggunakan safety helmet
2. Pekerja menggunakan safety shoes
Dalam pekerjaan dengan ketinggian,
3. apakah pekerja menggunakan safety
hamess/safety belt
Dalam pekerjaan dengan ketinggian,
apakah pekerja menggunakan safety
4. hamess/safety belt
5. Pekerja menggunakan safety glass/google

6. Pekerjaa menggunakan seragam/rompi

TOTAL
Kepatuhan
B. Kepatuhan terhadap aturan RS
Tidak merokok dilingkungan Rumah
1. Sakit
Pekerja tidak memasuki area
2. perawatan
Pekerja menggunakan tanda pengenal
3. (ID Card)
Mengikuti prosedur/teknik
4. keselamatan dalam bekerja
Kontraktor tidak menumpuk material
5. yang berlebihan
TOTAL
Kepatuhan
ALAT KERJA
Alat kerja dalam kondisi baik (tidak
1. retak/longgar/patah)
2. Kabel listrik dakam kondisi baik
3. Panel listrik selalu tertutup
Tersedia penangkal listrik/kebocoran
4. listrik

5. Listrik dimatikan setelah selesai bekerja

Alat kerja selalu disimpan rapi sebelum
6. pulang
TOTAL
Kepatuhan
LINGKUNGAN KERJA
1. Memasang pagar pembatas proyek/barrier
Memasang jaring net untuk bangunan
2. tinggi
3. Memasang rambu-rambu/[etunjuk K3
Menyediakan petugas security/pengawas
4. proyek/mandor
Denah fasilitas proyek terpasang di area
5. kerja
6. menyediakan toilet untuk pekerja
7. Menyediakan tempat istirahat
8. Menyediakan air bersih
9. Material tersusun dengan baik
Akses jalan/lingkungan proyek selalu bersih
10. dan aman

Menyiapkan tempat sampah dan

11. membuang sampah selalu pada tempatnya
TOTAL
Kepatuhan
PENCEGAHAN KEBAKARAN
Menyediakan alat Pemadam Api
1. Ringan
Menyediakan peta APAR dan jalur
2. evakuasi
Menyediakan tempat berkumpul
3. (assembly point)
Membuat aturan dilarang merokok di
4. RS
TOTAL
Kepatuhan
PERSYARATAN PEKERJAAN KONTRUKSI
Kontraktor telah mendapatkan SPK dari
1. pihak RS
Apakah terdapat SPO K3 di proyek yang
2. sedang berlangsung
Apakah ada kesepakatan rapat dengan
3. mengundang K3RS, PPI
Apakah ada laporan K3 yang dibuat
4. pelaksana proyek
TOTAL
Kepatuhan

Mengetahui,
Ketua K3 RS Petugas Audit

(….............................) (…......................................)