No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

SKRINING AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :

PEMERIKSAAN
⎕ Tampak mengantuk /
KESADARAN ⎕ Sadar penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi

⎕ Nyeri dada kiri

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

⎕ 1-3 ⎕ 4-6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik disegerakan ⎕ IGD

Antrian

Binong ......../......................./2024
Petugas,

(..................................................)