YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

RM-068/VIII/2023
Nama Lengkap :

DAFTAR DPJP DAN PPJP No RM :

Diisi oleh : Tanggal Lahir :

Dokter, pengawas, petugas RM

NO NAMA DPJP PPJP Tanggal

Utama Konsultasi Operasi Anestesi Mulai Akhir

Keterangan :
DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
PPJP : Perawat Penanggung Jawab Perawatan
 YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA
RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

RM-69/VIII/2023

FORMULIR SKRINING TB

NAMA :……………………………………………………………………………………......................................
UMUR :……………………………………………………………………………………......................................
NO. RM :……………………………………………………………………………………......................................
ALAMAT :……………………………………………………………………………………......................................
TANGGAL :……………………………………………………………………………………......................................

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk berdahak selama >2-3 minggu

2 Batuk berdarah

3 Demam hilang timbul > 1 bulan

4 Keringat malam tanpa aktifitas

5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas

6 Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan di daerah

leher) dengan ukuran > 2cm

7 Sesak nafas dan nyeri dada

8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya

9 Ada anggota serumah yang pernah sakit

paruh/TB/pengobatan paru lama

10 Penyakit lain
- Asma - PPOK
- DM - HIV/AIDS

Sumber informasi : Petugas

 Pasien

 Keluarga Pasien (…………………..)

 RM070/VIII/2023

Nama Pasien :
RUMAH SAKIT HATIVE PASSO …........……………..
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo .
97232 Ambon Tgl. Lahir :
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : …………………….
hativers@ymail. Com Nomor RM :
……………….........
SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :
PEMERIKSAAN
⎕ Tampak mengantuk /
KESADARAN ⎕ Sadar penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah bicara tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak ⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH ⎕ Resiko rendah ⎕ Resiko sedang ⎕ Resiko Tinggi

⎕ Nyeri dada kiri

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang)
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

⎕ 1-3 ⎕ 4–6 ⎕ 6 - 10

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai ⎕ Poliklinik disegerakan ⎕ IGD

Antrian

Ambon. ......../......................./20....
Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)