RM.

IC 03
RUMAH SAKIT UNS
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura Sukoharjo 57161
Telp Informasi (0271) 6775000 | Faksimile (0271) 7461665
Hotline: 082221222494 | IGD (0271) 7461666
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id | Laman : rs.uns.ac.id
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HEMODIALISA
LABEL PASIEN
No. RM : _________________________
Nama Pasien : _________________________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : _________________________
Alamat : _________________________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(V)
Gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik dengan komplikasi
1. Diagnosis
intoksikasi obat, nefropati obstruktif
2. Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3. Tindakan Kedokeran Hemodialisis
Gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik, intoksikasi obat
4. Indikasi Tindakan
nefrotoksik, persiapan operasi urologi (bila creatinin tinggi)
Timbang BB, ukur tanda-tanda vital, persiapan alat, punksi
inlet dan outlet melalui akses vaskuler, darah dialirkan ke mesin
5. Tata Cara
dilisis, setelah bersih darah dialirkan kembali ke tubuh pasien.
Jalankan program HD sesuai instruksi dokter
Mengurangi sesak akibat timbunan cairan di paru, mengurangi
6. Tujuan racun yang merusak ginjal, menggantikan fungsi ginjal yang
rusak
Umum : perdarahan, bengkak, dan infeksi tempat suntikan
Khusus : demam, gangguan keseimbangan elektrolit,
7. Resiko disequilibrium syndrom (kejang, mual, muntah, kesadaran
menurun), adanya bekuan darah, gangguan hemodinamik, dan
gangguan kardiovaskuler
Demam, gangguan keseimbangan elektrolit, disequilibrium
syndrome ( kejang, mual, muntah, kesadaran menurun), adanya
8. Komplikasi
bekuan darah, gangguan hemodinamik, dan gangguan
kardiovaskuler
9. Prognosis Dubia/ad bonam/ad malam
10. Alternatif Diuretik, antidotum, CAPD, transplantasi ginjal
11. Lain-Lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Tanda
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi tangan dan
nama terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Tanda
beri tanda atau parf di kolom kanannya dan telah memahaminya tangan dan
nama terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi atau tidak mampu menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Kode RM : 2018 05 18 IC 03 hal 01 Rev 00
 RM. IC 03
RUMAH SAKIT UNS
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura Sukoharjo 57161
Telp Informasi (0271) 6775000 | Faksimile (0271) 7461665
Hotline: 082221222494 | IGD (0271) 7461666
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id | Laman : rs.uns.ac.id
PERSETUJUAN TINDAKAN HEMODIALISA
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan …….……………………………..
terhadap, saya / ……………………………. saya*,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………….
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Tanggal:
Jam :

Yang Menyatakan Saksi Keluarga Saksi Perawat

(….............................) (….............................) (….............................)

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

PENOLAKAN TINDAKAN HEMODIALISA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERNOLAKAN untuk dilakukannya tindakan …….………………………………
terhadap, saya / ……………………………. saya*,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Tanggal:
Jam :
Yang Menyatakan Saksi Keluarga Saksi Perawat

(….............................) (….............................) (….............................)

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Kode RM : 2018 05 18 IC 03 hal 02 Rev 00