RM.

IC 10
RUMAH SAKIT UNS
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura Sukoharjo 57161
Telp Informasi (0271) 6775000 | Faksimile (0271) 7461665
Hotline: 082221222494 | IGD (0271) 7461666
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id | Laman : rs.uns.ac.id
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN TRANFUSI DARAH/KOMPONEN DARAH
(WB/PRC/TC/FFP)
LABEL PASIEN
No. RM : _________________________
Nama Pasien : _________________________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : _________________________
Alamat : _________________________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan :
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(V)
1. Diagnosis Anemia/ Perdarahan/ Trombositopenia/ Defisiensi
(diagnosa kerja dan diagnose banding) protein plasma
Pemeriksaan fisik, laboratorium hematologis / kadar
2. Dasar diagnosis
protein / fungsi pembekuan darah
3. Tindakan Kedokeran Tranfusi WB / PRC / TC / FFP *)
1. Anemia / perdarahan diberikan WB/PRC
4. Indikasi Tindakan 2. Trombositopenia diberikan TC
3. Defisiensi protein plasma diberikan FFP
Pemberian WB/PRC/TC/FFP secara intra vena
5. Tata Cara
kepada pasien
6. Tujuan Pengobatan (terapetik)
Reaksi tranfusi : alergi, demam, anafilaktik,
7. Resiko
hemolitik, overload volume
Infeksi yang ditularkan oleh darah : HBV, HCV,
8. Komplikasi
HIV.
9. Prognosis Sesuai penyakit dasar
10. Alternatif Tidak ada/ ………………..
11. Lain-Lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(…………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda tangan
yang saya beri tanda atau parf di kolom kanannya dan telah memahaminya

(…………………….)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi atau tidak mampu menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Kode RM : 2018 05 18 IC 10 hal 01 Rev 00
 RM. IC 10
RUMAH SAKIT UNS
Jalan Ahmad Yani Nomor 200 Makamhaji, Kartasura Sukoharjo 57161
Telp Informasi (0271) 6775000 | Faksimile (0271) 7461665
Hotline: 082221222494 | IGD (0271) 7461666
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id | Laman : rs.uns.ac.id
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan …….……………………………..
terhadap, saya / ……………………………. saya*,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………….
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Tanggal:
Jam :

Yang Menyatakan Saksi Keluarga Saksi Perawat

(….............................) (….............................) (….............................)

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERNOLAKAN untuk dilakukannya tindakan …….………………………………
terhadap, saya / ……………………………. saya*,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………… L / P
Alamat : …………………………………………………………..................................................
……………………………………………………………………………………………
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Tanggal:
Jam :
Yang Menyatakan Saksi Keluarga Saksi Perawat

(….............................) (….............................) (….............................)

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Kode RM : 2018 05 18 IC 10 hal 02 Rev 00