RM.

/ PA Medis Poned/2018
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI NO. RM
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Jln. Dermaga Desa Pulau Harapan Nama : .............................................
Kec. Pulau Sembilan Kab. Sinjai Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : L/P
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP PERSALINAN
1. Pemeriksaan
Keadaan Umum : Baik Lemah
TTV :Pernafasan : HR: Suhu:
Kulit : Normal Pucat Joundice
Mengelupas Keriput

Lanugo : Ada Tidak ada

KEPALA

Bentuk Kepala : Normal Caput

Sutura : Normal Melebar

MATA

Sclera : Ikterik Tidak Ikterik

Conjungtiva : Anemis Tidak Anemis

Bentuk : Simetris Asimetris

HIDUNG

Bentuk : Simetris Asimetris

Nafas Cuping Hidung: Ada Tidak ada

MULUT

Bentuk : Normal Tidak Normal

Kebersihan : Bersih Tidak Bersih

Luka Pada Bibir : Ada Tidak Ada

Lidah : Kotor Tidak Kotor

LEHER

Glandula Thyroida : Bengkak Tidak Bengkak

Kelenjar Tyroid : Ada Tidak Ada

DADA

Bentuk : Simetris Asimetris

Clavicula : Normal Tidak Normal

ABDOMEN

Bentuk : Normal Skapoid Omfalokel

Page 1 of 2
 GENETALIA LAKI-LAKI

Penis : Normal Hipospadia

Scrotum : Ada Tidak Ada Gidrokel

Anus : Ada Tidak Ada

GENETALIA PEREMPUAN

Labia Mayora : Ada Tidak ada

Labiya Minora : Ada Tidak Ada

Anus : Ada Tidak Ada

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah Jari Tangan : Lengkap Tidak lengkap………buah

Jumlah Jari Kaki : Lengkap Tidak Lengkap……….buah

Fraktur : Ada Tidak Ada

2. FORMAT SERAH TERIMA BAYI

Bayi, Ny. :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Petugas Saksi/ Petugas STEMPEL KAKI BAYI

( ) ( )

Penerima Saksi Penerima

( ) ( )

Page 2 of 2