FORMULIR PEMERIKSAAN FISIK "MCU"

Nadi : x/menit Suhu badan : °c Nama

Isi : Tinggi badan : cm
Irama : Berat badan : kg
Pernafasan : x/menit IMT : kg/m2 No MCU
Sistole : mmHg Lingkar perut : cm
Diastole : mmHg Bentuk badan :Ecto/ Meso/ Endo
DI ISI OLEH DOKTER :
TINGKAT KESADARAN :
Compos mentis Ya Tidak
Kualitas kontak Baik Abnormal : Apatis, Somnolen, Sopor, Koma
KEPALA DAN WAJAH :
Tulang Normal Abnormal : Deformitas
Kulit kepala Normal Abnormal : Dermatitis seboroik, Psoriasis, Mikosis
Rambut Normal Abnormal : Mudah dicabut, Alopesia
Wajah Normal Abnormal : Deformitas,Moon face, Paralisis
Kelainan kepala lainnya Tidak Ada Ada : Dermatitis alergi, Acne Vulgaris, Ptiriasis Versicolor,
Tinea, Tumor
MATA :
Pemeriksaan dilakukan Dengan Snellchart Dengan Refraktometer
Visus Normal Abnormal : 6/7,5 ; 6/9 ; 6/12 ; dst
Dengan kacamata OD 6 / ............ OS 6 / ............
Tanpa kacamata OD 6 / ............ OS 6 / ............
Jaeger Normal Abnormal : J3/ J4/ J5/ J6/ J7/ J8/ J9/ J10
Refraktometer
Buta warna Tidak Ya : Parsial, Total
Kedalaman Penglihatan Normal Abnormal
Penglihatan Malam Normal Abnormal
Lapang pandang Normal Menyempit
Kelainan mata lainnya Tidak Ada Ada : Pterigium stage I/ II/ III/ IV, Katarak, Conjungtivitis,
Anemis, Strabismus, Ptosis, Nistagmus
TELINGA :
Daun telinga kanan Normal Abnormal : Deformitas (Makrotia/Mikrotia), Nodule, Nyeri tekan tragus
Daun telinga kiri Normal Abnormal : Deformitas (Makrotia/Mikrotia), Nodule, Nyeri tekan tragus
Liang telinga kanan Normal Abnormal : Edema, Hiperemis, Sekret, Nyeri tekan mastoid, Hifa
Liang telinga kiri Normal Abnormal : Edema, Hiperemis, Sekret, Nyeri tekan mastoid, Hifa
Serumen kanan Tidak Ada Ada : Serumen, Serumen prop
Serumen kiri Tidak Ada Ada : Serumen, Serumen prop
Membrana timpani kanan Intak Perforasi Tertutup serumen
Membrana timpani kiri Intak Perforasi Tertutup serumen
Kesan pendengaran Normal Abnormal : Menurun, Tuli
Kelainan telinga lainnya Tidak Ada Ada : Membrana tympani bulging, Hiperemi, dsb
HIDUNG :
Meatus nasi Normal Abnormal : Hiperemis, Livid, Sekret, Polip,
Septum nasi Normal Abnormal : Deviasi
Konka nasal Normal Abnormal : Hiperemis, Edema
Nyeri ketok sinus Tidak Ada Ada : Maksilaris, Frontalis
Kelainan hidung lainnya Tidak Ada Ada : Anosmia, Epistaksis, dsb
TENGGOROKAN :
Pharynx Normal Abnormal : Hiperemis, Granula, Membran, Post Nasal Drip
Tonsil Normal Abnormal : Hiperemis, Debris, Kripta melebar, Asimetris
Ukuran kanan : T0/ T1/ T2/ T3/ T4
Ukuran kiri : T0/ T1/ T2/ T3/ T4
Rev. 2018 (110535) CT/FR/MCU/01 1
 DI ISI OLEH DOKTER :
TENGGOROKAN :
Palatum Normal Abnormal : Hiperemis, Bombans, Palatoskisis
Kelainan tenggorokan lainnya Tidak Ada Ada : Tumor, dsb
MULUT :
Oral Hygiene Baik Tidak Baik
Gusi Baik Tidak Baik : Hiperemis, Polip, Abses
Lidah Normal Abnormal : Lidah kotor / selaput, Deviasi
Kelenjar Saliva Normal Abnormal : Membesar, ukuran............
GIGI :
O Gigi Lubang X Gigi Hilang I Impaksi

V Sisa Akar C Karang Gigi □ Tambalan

LEHER :
Gerakan leher Normal Abnormal : Terbatas
Kelenjar thyroid Normal Abnormal : Membesar, Nyeri tekan, Berbenjol-benjol, Bruit (bising)
Pulsasi carotis Normal Abnormal
Tekanan vena jugularis Normal Abnormal : Meningkat
Trachea Normal Abnormal : Deviasi
Kelenjar getah bening Normal Abnormal : Membesar
Kelainan kulit leher Tidak Ada Ada : Dermatitis, Miliaria
DADA :
Bentuk Simetris/ Asimetris
Mammae Normal Abnormal : Benjolan, Retraksi puting, Hiperemis, Nyeri tekan
Kelenjar getah bening axila Normal Abnormal : Membesar
Kelainan kulit dada Tidak Ada Ada : Dermatitis, Herpes zooster, Miliaria, Acne vulgaris
Kelainan kulit pada punggung Tidak Ada Ada : Dermatitis, Herpes zooster, Miliaria, Acne vulgaris
PARU2 DAN JANTUNG :
Palpasi Normal Abnormal : Fremitus meningkat/ menurun
Perkusi kanan Normal Abnormal : Hipersonor, Redup
Perkusi kiri Normal Abnormal : Hipersonor, Redup
Iktus kordis Normal Abnormal : Kuat angkat, melebar
Batas jantung Normal Abnormal : Melebar
Bunyi napas Normal Abnormal : Bronchial
Bunyi napas tambahan Tidak Ada Ada : Wheezing, Krepitasi, Ronkhi
Bunyi jantung Normal Abnormal : Gallop, Bising
ABDOMEN :
Inspeksi Normal Abnormal : Perut cembung, Kulit ikterik, Spider naevi,
Striae, Dermatitis, Lipoma
Perkusi Normal Abnormal : Pekak sisi, Pekak alih, Undulasi
Auskultasi bising usus Normal Abnormal : Positif meningkat / menurun, Metalic sound
Hati Normal Abnormal : Membesar, Permukaan tidak rata,
Tepi tumpul, Nyeri tekan
Limpa Normal Abnormal : Membesar, Permukaan tidak rata, Nyeri tekan
Nyeri tekan Tidak Iya
Nyeri ketok kanan Tidak Iya
Nyeri ketok kiri Tidak Iya
2
 DI ISI OLEH DOKTER :
ABDOMEN :
Ballotement kanan Tidak Ada Ada
Ballotement kiri Tidak Ada Ada
Kandung kemih Normal Abnormal : Nyeri tekan
Genitalia eks Normal Abnormal : Hernia Skrotalis, Varikokel, Hidrokel
Prostat Normal Abnormal : Membesar
Kelenjar getah bening inguinal Normal Abnormal : Membesar
Anus/ Perianal Normal Abnormal : Fistula, Fissura, Nodule, Hemmorroid Eksterna
Hemmorroid Interna grade 1/ 2/ 3/ 4
Hernia Tidak Ada Ada : Diafragma, Inguinal, Umbilical, Femoral
VERTEBRA :
Normal Abnormal : Skoliosis, Kifosis, Lordosis
EXTREMITAS ATAS :
Simetris Ya Tidak
Gerakan kanan Normal Abnormal
Gerakan kiri Normal Abnormal
Kekuatan kanan Normal Abnormal : M4, M3, M2, M1
Kekuatan kiri Normal Abnormal : M4, M3, M2, M1
Tulang kanan Normal Abnormal : Deformitas
Tulang kiri Normal Abnormal : Deformitas
Sensibilitas kanan Baik Abnormal : Menurun
Sensibilitas kiri Baik Abnormal : Menurun
Oedema kanan Tidak Ada Ada
Oedema kiri Tidak Ada Ada
Tremor kanan Tidak Ada Ada
Tremor kiri Tidak Ada Ada
Kuku extremitas atas Normal Abnormal : Paronikia, Mikosis
Kulit extremitas atas Normal Abnormal : Dermatitis, Psoriasis, Tinea, Lipoma, Scabies
Kontraktur extremitas atas Tidak Ada Ada
EXTREMITAS BAWAH :
Simetris Ya Tidak
Gerakan kanan Normal Abnormal
Gerakan kiri Normal Abnormal
Kekuatan kanan Normal Abnormal : M4, M3, M2, M1
Kekuatan kiri Normal Abnormal : M4, M3, M2, M1
:
Tulang kanan Normal Abnormal : Deformitas
Tulang kiri Normal Abnormal : Deformitas
Sensibilitas kanan Baik Abnormal : Menurun
Sensibilitas kiri Baik Abnormal : Menurun
Oedema kanan Tidak Ada Ada
Oedema kiri Tidak Ada Ada
Varises kanan Tidak Ada Ada
Varises kiri Tidak Ada Ada
Kuku extremitas bawah Normal Abnormal : Paronikia, Mikosis
Kulit extremitas bawah Normal Abnormal : Dermatitis, Psoriasis, Tinea, Lipoma, Scabies
3
 DI ISI OLEH DOKTER :
EXTREMITAS BAWAH :
Kontraktur extremitas bawah Tidak Ada Ada
Kelainan extremitas lainnya Tidak Ada Ada
SARAF/ FUNGSI LUHUR :
Daya ingat Baik Abnormal
Orientasi : Waktu Baik Abnormal
Orientasi : Orang Baik Abnormal
Orientasi : Tempat Baik Abnormal
Sikap
Kesan saraf otak Baik Abnormal
PEMERIKSAAN SARAF :
PEMERIKSAAN FISIOLOGIS :
Refleks Patella Normal Abnormal
Refleks Bisep Normal Abnormal
Refleks Trisep Normal Abnormal
Refleks Radialis Normal Abnormal
Refleks Achilles Normal Abnormal
Fungsi sensorik kanan Normal Abnormal
Fungsi sensorik kiri Normal Abnormal
PEMERIKSAAN PATALOGIS :
Tes Lasegue Normal Abnormal
Tes Patrick Normal Abnormal
Tes Kontra Patrick Normal Abnormal
Tes Phalen Normal Abnormal
Meningeal sign Normal Abnormal
Refleks Babinsky Normal Abnormal
TES KESEIMBANGAN :
Tes Romberg Normal Abnormal
Tes Tandem Walking Normal Abnormal

Kesimpulan Fisik : ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Dokter Pemeriksa,

( )