F-003
IDENTITAS KARYAWAN
Nama Tanggal Lahir (hh/bb/tttt) Jenis Kelamin Lokasi Kerja
Laki-Laki Perempuan
Catatan: Harus menggunakan kaca mata Harus menggunakan alat bantu dengar
Dokter Pemeriksa Tanda Tangan Tanggal (hh/bb/tttt)