Anda di halaman 1dari 1

Resume Evaluasi Kelaikan Kerja untuk Karyawan Kontraktor

F-003
IDENTITAS KARYAWAN
Nama Tanggal Lahir (hh/bb/tttt) Jenis Kelamin Lokasi Kerja
Laki-Laki Perempuan

Nama Perusahaan FFD Procedure: Onshore


Pre-placement Periodic Return to Work For Cause Offshore
Posisi Utama: Food Handlers Emergency Responder Fire Brigade Drivers Offshore Oil & Gas Workers Crane Operator
Onshore Non-Sedentary Workers Sedentary Posisi Tambahan: ________________________________________

REKOMENDASI KELAIKAN KERJA


Laik Kerja, Masa berlaku: 3 bulan 6 bulan 1 tahun
Laik Kerja dengan Batasan:
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ...................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................
Tidak Laik Kerja: Permanen Sementara, dievaluasi setelah……………………minggu/bulan
Tidak dapat memenuhi evaluasi yang diminta, dengan alasan: ............................................................................
.........................................................................................................................…………………………………………….

Rekomendasi (jika diperlukan tindak lanjut):………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………..…………………………………………….

Catatan: Harus menggunakan kaca mata Harus menggunakan alat bantu dengar
Dokter Pemeriksa Tanda Tangan Tanggal (hh/bb/tttt)

Nama Provider Alamat & No. Telp

Anda mungkin juga menyukai