IDENTITAS DIRI

Nama :

Rekam Medis :

Perusahaan :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Status : Single / Menikah

Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan : Pre-placement / Periodik

Dokter Pemeriksa : dr. Muhammad Yusuf

dr. Erman Fauzi, Sp.PD / dr. Hermadi, Sp.PD

dr. Yelvita Roza, SP.THT-KL

dr. Romaito Nasution, SP.P

dr. Harry Riadi, Sp.PK

dr. Dhira Kumara Wicaksana, Sp.R

Yang Terhormat ibu Widmona,

Terima Kasih atas kepercayaan untuk melakukan pemeriksaan berkala di Rumah Sakit Umum
Mutiasari. Kami sudah menyimpul hasil dari Pemeriksaan kesehatan anda, berikut hasilnya:

PENEMUAN

 Pemeriksaan Kesehatan menunjukkan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, dan suhu
tubuh dalam batas normal
 Pemeriksaan mata menunjukkan hasil normal di kedua mata
 Pemeriksaan gula darah puasa dalam batas normal
 Pemeriksaan profile lemak dalam batas normal
 Pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal
 Pemeriksaan fungsi hati normal
 Pemeriksaan urin normal
 Pemeriksaan feses normal
 Pemeriksaan rontgen thorax tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan EKG normal
 Pemeriksaan USG Abdomen tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Audiometry dalam batas normal
 Pemeriksaan Spirometry dalam batas normal

SARAN

 Pemeriksaan mata menunjukkan kacamata masih memadai untuk digunakan, konsultasi ke

dokter Spesialis Mata bila anda memiliki keluhan
 Konsultasi dengan dokter pribadi/ perusahaan anda untuk evaluasi lanjutan
 Konsultasi dengan dokter spesialis THT untuk evaulasi lanjutan
 Lakukan diet rendah garam dan diet tinggi serat, dan olahraga teratur.
 PERSONAL DATA

Name :

Medical Record :

Company :

Place/Date of Birth :

Sex : Male / Female

Marital Status : Single / Married

Date of Examination : Duri, June 26th, 2019

Type of Examination : Chevron Periodic / Pre-placement

Examining Doctor : dr. Muhammad Yusuf

dr. Erman Fauzi, Sp.PD / dr. Hermadia, Sp.PD

dr. Yelvita Roza, SP.THT-KL

dr. Romaito Nasution, SP.P

dr. Harry Riadi, Sp.PK

dr. Dhira Kumara Wicaksana, Sp.R

Dear Mrs. Widmona, thank you for your confidence to perform your medical check-up in our
hospital. We conclude your health status / MCU result as mentioned below:

FINDINGS

 Your physical examination show blood pressure, pulse rate, respiratory rate, and
temperature are normal
 Your eye examination show …… at both eyes
 You have normal fasting blood sugar test
 You have normal lipid profile test
 Your complete blood count test show ….
 Your liver function test show …..
 You have normal urinalysis test
 You have negative stool occult blood test
 You have normal chest x-ray
 You have normal ECG Test
 Your abdominal USG is normal
 Your audiometry test is normal
 Your spirometry test is normal

SUGGESTIONS

 Your glasses are still adequate, consul ophthalmologist if you have any complain
 Consul your company doctor for further evaluation
 Consul an ENT specialist for further evaluation
 Have a low salted diet and high fiber diet. Do exercise regularly