FORM PEMERIKSAAN KENDARAAN

Nama Pengemudi :
Shift : INGAT!
Tanggal/Jam : Selalu atur muatan dan barang bawaan
sebelum berkendaraan, Jangan melakukan
No.Polisi :
aktivitas lain saat mengemudi. Melakukan
Merk/Type Kendaraan :
SSWA/SWA akan menyelamatkan anda &
KM saat ini :
rekan. Keluarga anda selalu mengharapkan
anda pulang kerumah dengan selamat setiap
Minyak / Fuel : hari

Y T Y T
1 Plat Nomor Depan 14 Sabuk pengaman
2 Plat Nomor Belakang 15 Rem Tangan
3 SIM/STNK 16 P3K
4 Lampu Besar Jauh 17 Dongkrak
Kanan 18 Pemutar Dongkrak
Kiri 19 Ban Serap
5 Lampu Besar Dekat 20 Kaca Spion Luar
Kanan Kanan
Kiri Kiri
6 Lampu Belok Depan 21 Oli Mesin
Kanan 22 Air Radiator
Kiri 23 Minyak Rem
7 Lampu Belok Belakang 24 Minyak Power Steering
Kanan 25 Air Baterai
Kiri 26 Lampu bahaya
8 Lampu Rem 27 Klakson
Kanan 28 AC/Pendingin Udara
Kiri 29 APAR/Racun Api
9 Lampu Mundur 30 Kebersihan Mobil
Kanan Luar
Kiri Dalam
10 Kaca Spion Dalam 31 Brankar
11 Sabuk pengaman 32 Kotak P3K
12 Rem Tangan 33 Oksigen
13 Kaca Spion Dalam 34 Sirine

Note :

Pengemudi Shift Pagi Pengemudi Shift Sore Pengemudi Shift Malam

Penanggung Jawab, Mengetahui,

KaSubbag Kerumahtanggan KaSubbag K3RS

 F
ormk er
usak
ankendar
aan( di
i
sibi
l
ater
jadil
ecetat
aur
usak
)
L
ingk
aribagi
any
angr usak

Ket
erangan:.
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
.

.
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..

.
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..

.
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
.