FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : Sang Ayu Dwi Andriani Wibmantari

NIM : 20190420361
Kelompok : 44-X

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Anak Indra

Umur : 4 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Suku :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal pemeriksaan : 30 Desember 2020

I. ANAMNESA :
Keluhan Utama : Nyeri telinga kanan sejak tadi malam
Keluhan Tambahan: Demam sejak 1 hari yang lalu, ada flu 4 hari lalu, masih mau makan, anak rewel, tidak
ada gatal, tidak ada sekret, tidak riwayat menarik-narik telinga
Riwayat Penyakit sekarang: Nyeri telinga kanan, demam
Riwayat Penyakit Dahulu: Flu 4 hari lalu
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Status Generalis:
KeadaanUmum: Baik

Kesadaran : compos mentis

GCS: 456

RekamMedis THT untuk DM 1

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

TD 120/70 mmHg, S 38,2 ℃, RR 20 x/menit, N 80 x/menit

Thorax:
Pulmo
Inspeksi :simetris, statik, dinamis
Palpasi : stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi :sonor
Auskultasi :vesikuler
Cor
Inspeksi : ictus cordis normal
Palpasi : thrill (-), strenal lift (-)
Perkusi :batasjantung normal
Auskultasi :pulsasi 92 x/menit, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi :bisingusus normal
Perkusi :meteorismus (-)
Palpasi :hepar dan liean tidak teraba
Extrimitas:
Hangat +/+, Oedema -/-

Status Lokalis THT

Telinga ;

RekamMedis THT untuk DM 2

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Aurikulum
Dekstra Sinistra

Inspeksi :
Bentuk normal normal
Posisi normal normal
Edema tidakada tidakada
Hyperemi tidakada tidakada
Tumor tidakada tidakada

Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra

Inspeksi :

Edema tidakada tidakada

Hyperemi tidakada tidakada
Tumor tidakada tidakada

Membran Timpani

Inspeksi :
Intak normal normal
Hyperemi ada tidakada
Retraksi tidakada tidakada
Bomban tidakada tidakada
Perforasi tidakada tidakada
Granulasi tidakada tidakada
Cholesteatoma tidakada tidakada
Reflek Cahaya menghilang nomal

Hidung:

RekamMedis THT untuk DM 3

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Rhinoskopi anterior
Vestibulumnasi Dekstra Sinistra
Sekret ada tidak ada
Krusta tidakada tidakada
Furunkel tidakada tidakada
Iritasi tidakada tidakada

Kavumnasi Dekstra Sinistra

Sekret tidak ada tidak ada
Krusta tidakada tidakada
Mukosa edema edema
Konkanasi Inferior
Sekret tidak ada tidak ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Meatus nasi inferior
Edema tidak ada tidak ada
Pucat tidak ada tidak ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Konkanasimedius
Sekret tidak ada tidak ada
Pucat tidak ada tidak ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Meatus nasimedius
Sekret tidak ada tidak ada
Hyperemi tidak ada tidak ada
Tumor tidak ada tidak ada
Septum nasi
Deviasi tidak ada tidak ada
Hematoma tidak ada tidak ada

Rhinoskopi posterior: tidak dilakukan

RekamMedis THT untuk DM 4

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Transiluminasi
Sinus Frontalis normal normal
Sinus Maksilaris normal normal

Tenggorok :
Inspeksi :
Bibir
Bentuk : DBN
Tanpa radang :-
Kavum Oris
Oral hygiene : bagus
Foetor ex ore :-
Trismus :-
Mukosa radang :-
Ptyalismus :-

Gigi
Caries gigi :-
Gigi di tambal :-
Gigi lubang :-
Posisi Lidah
Didalam : normal, simetris

RekamMedis THT untuk DM 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Terjulur : normal, simetris

Lidah atrofi :-
Palatum Mole
Hyperemi :-
Edema :-
Uvula
Hyperemi :-
Edema :-
Faring
Hyperemi :-
Granule :-
Edema :-
Refleks muntah : -
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran normal, T2 normal, T2
Hyperemi - -
Detritus - -
Kripta - -
Tumor - -
Corpus alienum - -
Arkus Anterior et posterior
Hyperemi - -
Edema - -
Kepala dan Leher
Inspeksi dan Palpasi :
Tanda fraktur maksilofasial : tidak ada tanda fraktur
Kelenjar getah bening di leher : tidak ada pembesaran kgb leher
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis

III. Pemeriksaan penunjang

-
IV. Resume
Pasien 4 thn datang dengan kelihan nyeri telinga sebelah kanan dan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam
sejak 1 hari yang lalu, ada flu 4 hari lalu, masih mau makan, anak rewel, tidak ada gatal, tidak ada sekret,
tidak riwayat menarik-narik telinga.

RekamMedis THT untuk DM 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pemeriksaan Fisik
Otoskopi: hiperemi membran timpani, masih intak, tidak ada retraksi, reflek cahaya menghilang.

Status Lokalis
Hidung : dalam batas normal
Tenggorok: dalam batas normal
Telinga : hiperemi membran timpani, masih intak, tidak ada retraksi, reflek cahaya menghilang.

PemeriksaanPenunjang : -

V. Diagnosa
Otitis Media Supuratif Akut Telinga Kanan Stadium Hiperemi

VI. Diagnosa Banding

Otitis Eksterna, Furunkel Telinga, Otitis Media supuratif Kronis
VII. Penatalaksanaan
Planning diagnosa : -

Planning terapi:

Medikamentosa:
- Antibotik : amoksisilin 3x250-500 mg
- Decongestan : Efedrin 0,5%
- Antipiretik: Paracetamol 3x500 mg

R/ Amoksisilin Tab. 500 mg No. XXI

S. 3 d d 1 tab

R/ Efedrin 0,5% No. I

S. g.t.t

R/ Paracetamol 500 mg No. XXI

S. 3 d d 1 tab

Operatif
Tidak dilakukan

RekamMedis THT untuk DM 7

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

VIII. Prognosa :Baik

Mengetahui

Kabag DosenPembimbing

dr. Heru Agus Santoso, Sp. THT-Kl dr. Liliek Andriani, Sp. THT-KL

RekamMedis THT untuk DM 8