PELEPASAN INFORMASI MEDIS

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau
informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien
yang telah diatur oleh undang-undang.

Tujuan

1. Terpenuhinya kebutuhan informasi terkait dengan rekam medis pasien

2. Terjaganya kerahasiaan data medis pasien
3. Terlindunginya hak pasien dan kewajiban rumah sakit terkait dengan data rekam medis

Kebijakan
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap
informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga.
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yamg
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
mkepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran (klaim)
3. Kaidah normaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan
yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan
untuk tujuan diskriminasi)
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk
semua orang.

Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hokum
3. Permintaan pasien sendiri
4. Berdasarkan ketentuan undang-undang.

Prosedur
Petugas Rekam Medis :
1. Menerima permintaan pelepasan informasi secara tertulis dari pasien dan atau atas perintah
pengadilan.
2. Jika pasien berumur dibawah 14 tahun, permintan pelepasan informasi tertulis dari orang tua
atau wali.
3. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien sendiri dengan melakukan cek kartu
identitas pasien, atau jika permintaan informasi oleh pihak ketiga cek identitas dengan
mencocokkan tanda tangan pasien dengan kartu identitas pasien.
4. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain/pihak ketiga, maka harus
mengidentifikasi apakah informasi yang akan dilepas/diungkap bersifat rahasia atau tidak.
 Apabila bersifat rahasia maka harus seijin pasien, namun apabila tidak bersifat rahasia boleh
tanpa seijin pasien
5. Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan, pemberi kerja,
dan lain-lain dengan memegang prinsip need to know yaitu minimal tapi mencukupi, relevan dan
akurat.
6. Melepas informasi untuk kepentingan intern dan ekstern dengan berpegang pada protap
peminjaman berkas rekam medis.
7. Melepas informasi untuk kepentingan pasien pasien dengan berpegang pada protap permintaan
resume medis
8. Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien dengan berpedoman pada
protap menjaga kerahasiaan rekam medis

Pasien ;
1. Mengajukan permintaan pelepasan informasi medisnya secara tertulis disertai kartu
identitasnya.
2. Apabila permintaan tersebut point 1 dikuasakan ke orang lain (termasuk suami/istri/anaknya),
harus disertai Surat Kuasa bermaterai yang lengkapi dengan copy identitas pasien dan penerima
kuasa.
3. Menerima informasi medis dengan prinsip need to know yaitu minimal tapi mencukupi,relewan
dan akurat.

Pihak ketiga (misalnya perusahaan,asuransi,dll):

1. Mengajukan permintaan tertulis dengan disertai surat kuasai bermaterai dan pasien dan kartu
identitas pasien.
2. Menerima informasi medis dengan prinsip need to know yaitu minimal tapi mencukupi, relevan
dan akurat.

Pihak Ketiga (untuk kepentingan penelitian):

1. Mengajukan permintaan tertulis kepada Direktur
2. Menerima informasi medis hanya untuk kebutuhan yang dimaksud saja tanpa disertai identitas
pemilik data/pasien

Unit Terkait :
1. Rekam medis
2. Pasien
3. Pihak Keiga

PELAKSANAAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PROSEDUR TETAP
Pengertian
1. Merupakan suatu tata cara bagaimana menerapakan persetujuan tindakan medis (informed
cosent) di rumah sakit Muhammadiyah lamongan yang benar sesuai ketentuan peraturan
yang berlaku;
2. Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan baik lisan/tertulis yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat untuk dilakukan tindakan medis atas dasar penjelasan dari tenaga
medis yang akan melakukan tindakan
3. Keluarga terdekat adalah suami/istri, ayah/ibu kandung , anak-anak kandung atau
pengampunya.

Tujuan
Memberikan alur yang jelas bagi pihak-pihak terkait dalam pemberian persetujuan tindakan
medis di rumah sakit Muhammadiyah Yogyakarta.

Kebijakan
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus dinformasikan dan
mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga terdekat.
2. Pasien atau keluarga terdekat dapat memberikan persetujuan atau melakukan penolakan
atas tindakan yang akan dilakukan;
3. Persetujuan tertulis dimintakan apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan
invasive dan tindakan yang beresiko tertinggi sesuai daftar tindakan medis yang memerlukan
persetujuan tertulis yang di sahkan oleh pimpinan RSMY.
4. Tindakan diluar angka 3, merupakan lingkup persetujuan umum (general consent)
5. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis
untuk menyelamatkan nyawanya, sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak rumah
sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien, untuk
kemudian apabila pasien sadar dan/atau keluarga telah hadir, informasi akan diberikan;

PELAKSANAAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOTERAN

Landasan Hukum
1. Undang-undang No.4 Tahun 2013 tentang Rumah sakit
2. Pemenkes No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran
3. SK direktur RS Muhammadiyah Yogyakarta Nomor………………..tentang revisi pemberlakuan
kebijakan persetujuan tindakan medis di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Prosedur
Rekam Medis
1. Registrasi pasien sesuai dengan kartu identitas pasien (KTP?SIM/Pasport)
2. Memberikan bukti registrasi (print out) pendaftaran bagi pasien Rawat Jalan dan
memberikan identifikasi berupa gelang pasien untuk pasien Rawat Inap
3. Menjelaskan hak dan kewajiban pasien saat perawatan di RSPKUMY
4. Menginformasikan form general Consent dan meminta tandatangan pasien atau keluarga
terdekat apabila sudah menyetujuinya
5. Menyiapkan berkas rekam medis pasien yang akan digunakan pasien selama perawatan di
RSPKUMYK

Petugas IGD/Petugas Poliklinik/Dokter Jaga

1. Menerima pasien dan melakukan diagnose terapentik untuk pertama kali;
2. Menginformasikan kepada pasien (jika memungkinkan) atau keluarga pasien atas tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien dan meminta persetujuan, kecuali kondisi gawat
darurat yang bersifat life saving dapat dilakukan terlebih dahulu
3. Apabila akan dilakukan tindakan beresiko tinggi atau tindakan operasi harus dijelaskan oleh
dokter operator dan/atau dokter jaga IGD yang sedang berjaga untuk menjelaskan sesuai
pengetahuan dan kewenangan yang dimilikinya
4. Isi dengan lengkap dan benar untuk lembar informasi dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga dan pemberi informasi
5. Isi dengan lengkap dan benar untuk kolom persetuan jika pasien/keluarga menyetujui atau
penolakan apabila pasien/keluarga menolak. Untuk kolom yang tidak terpakai beri coretan
tanda Z
6. Pastikan pasien/keluarga telah menandatangani dan isian sudah benar dan tepat
7. Arsip di dokumen rekam medis pasien

PELAKSANAAN PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Petugas Ruang Perawatan dan Dokter Operator

1. Melakukan timbang terima pasien dari IGD maupun poliklinik
2. Melakukan perawatan pasien sesuai indikasi medis pasien dan standar pelayanan medis
yang berlaku
3. Apabila akan dilakukan tindakan beresiko tinggi atau tindakan operasi harus dijelaskan
oleh dokter operator
4. Isi dengan lengkap dan benar untuk lembar informasi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga dan pemberi informasi
5. Isi dengan lengkap dan benar untuk kolom persetujuan jika pasien/keluarga menyetujui
atau penolakan apabila pasien/keluarga menolak. Untuk kolom yang tidak terpakai beri
coretan tanda Z.
6. Pastikan pasien/keluarga telah menandatangani dan isian sudah benar dan tepat
 7. Arsip di dokumen rekam medis pasien
8. Mempersiapkan pasien untuk ke kamar operasi atau ruang tindakan medis dilakukan

Dokter Operator dan Petugas Kamar Operasi

1. Melakukan timbang terima pasien dari IGD maupun ruang perawatan dan mempersiapkan
pasien untuk dilakukan tindakan operasi
2. Apabila ada perluasan operasi atau perubahan rencana tindakan maka diberikan penjelasan
tambahan kepada pasien jika memungkinkan atau memanggil keluarga terdekat untuk
diberikan penjelasan tindakan operasi yang akan dilakukan sesuai dengan indikasi medis
pasien.
3. Apabila pasien atau keluarga terdekat setuju terhadap tindakan yang akan diberikan, maka
formulir persetujuan tindakan medis, disesuaikan dengan penjelasan tindakan terbaru dan
tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
4. Apabila pasien atau keluarga terdekat menolak tindakan medis yang akan dilakukan, maka
petugas kamar operasi memberikan formulir penolakan tindakan medis untuk ditanda
tangani oleh pasien atau keluarga terdekat
5. Perluasan operasi atau perubahan tindakan medis yang bersifat emergensi/penyelamatan
jiwa pasien, dapat dilakukan terlebih dahulu dan setelah tindakan dilakukan dapat diberikan
penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.
6. Mengarsip dengan baik form persetujuan tindakan medis yang telah ditandatangani oleh
pasien dan dokter ke dokumen rekam medis

Unit Terkait
Rekam medis,IGD/Poli, Kamar Operasi, Ruang Perawatan, dokter.

Lampiran : Form Persetujuan /Penolakan Tindakan Kedokteran

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Jenis Tindakan :
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi persetujuan*
Diberkan pada waktu Tanggal: Jam:
NO JENIS INFORMASI ISI NFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter……………telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien……………telah tandatangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kananya serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalh wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :____________________________________________________________
Umur :____________________________________________________________
Alamat :____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan____________________________
Terhadap saya atau____________________________saya)*
Nama :____________________________________________________________
Umur :____________________________________________________________
Alamat :___________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam
table pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan yang
maha Esa.
Yogyakarta,………………………………..,jam…………………
Yang menyatakan)* Saksi,

(………………………………) (…………………………….)(…………………………………..)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama :____________________________________________________________
Umur :____________________________________________________________
Alamat :____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan____________________________
Terhadap saya atau____________________________saya)*
Nama :____________________________________________________________
Umur :____________________________________________________________
Alamat :___________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam
table pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran
tersebut.
Yogyakarta,………………………………..,jam…………………
Yang menyatakan)* Saksi,

(………………………………) (…………………………….)(…………………………………..)